Sygehus Sønderjylland  -  Akut Center SHS  -  4. FAM 1 og FAM 2

Logo InfoAkut Center SHS
Emne:
Akut Center SHS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

TOKS - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund, Akutcenter FAM

Niveau:
Retningslinje
Godkendt af:
Ole Nørgaard Jensen
 
27.01.2016
Dokumentbrugere:
SHS/Akut.modt
Alle:
Alle, Ekstern
Forfatter:
Jette Matzen
Dokumentansvarlig:
SHS
DokumentID / Dokumentnr.
380021 / 
Version:
1.5
  Vis i Word
      
1) Formål
2) Baggrund
3) Anvendelsesområde
4) Definitioner
5) Fremgangsmåde
6) Dokumentation
  
1) 
Formål

at kunne identificerer patienter hvis tilstand forværres, således at der kan ske hurtig indgriben, for at forebygge alvorlige komplikationer.

 

Denne retningslinje er et supplement til Sygehusets overordnede retningslinje Observation og opfølgning på kritisk observationsfund.

Tærskelværdierne tager udgangspunkt i DEPT triagen, og er dermed justerede i forhold til den overordnede retningslinje.


 
2) 
Baggrund

Forud for alvorlige hændelser som hjertestop, uventet dødsfald forværring i tilstand, er der ofte gået en periode med påvirkede vitalværdier hos patienten. De såkaldte early warning signs, som kan være tegn på fysisk ustabilitet og svær akut sygdom, som ved korrekt observation og håndtering vil kunne være medvirkende til at forhindre, at patientens tilstand forværres.


 
3) 
Anvendelsesområde

Alle voksne patienter, på 18 år eller ældre indlagt eller indbragt i Akutcenter FAM, skal medmindre andet er ordineret, observeres systematisk efter principperne nedenfor.

 


 
4) 
Definitioner

Vitalværdier

  • Iltsaturation(SpO2): Blodets perifer iltmætning målt ved pulsoximetri, suppleret med angvielse af evt. ilttilskud
  • Respiratonsfrekvens(RF): Respirationsfrekvens pr. minut
  • Puls (P)
  • Blodtryk (BT)
  • Bevidsthedsniveau  (bedømt ved CGS)
  • Temperatur rektalt (Tp)

 

ABCDE

A airway: frie luftveje - trækker patienten vejret

B breathing: observere vejrtrækning - hæver brystkassen sig- hvordan er saturationen

C circulation: er patienten kredsløbsstabil - BT og puls værdier

D disability: Bedvidsthedsniveau - hvordan reagerer patienten?

E exposure:Top til tå - kig på hele patienten - mål temperatur og blodsukker.

 

ABCDE-optimering

A airway:

  • giv ilt
  • skabe frie luftveje/kæbeløft
  • fjern fremmedlegemer/sug

 

B breathing:

  • giv ilt
  • sidde op
  • mund-til-mund
  • maskeventilation
  • inhaltionsmedicin

C circulation:

  • giv ilt
  • stop evt. blødning
  • elever benene
  • iv-adgang
  • isotont NACL

 

D disability:

  • giv ilt
  • måle blodsukker
  • giv evt. glucose ved hypoglycæmi
  • stabilt sideleje

E exposure:

  • giv ilt
  • afdæk/tildæk afhængig af temperatur

 

Glasgow Coma Scale(GSC):

Scala til scoring af patientens bevidsthedsniveau eksempelvis patienter med hovedtraume.

Anvendes i forbindelse med triagering af patienten.

 

APVU

A Alert

V Verbal Stimulus Response

P Painful Stimulus Response

U Unresponsive

APVU - anvendes indtil videre i forbindelse med udregning af TOKS score

 

Svær akut sygdom:

En akut opstået tilstand, som ubehandlet kan føre til patientens død eller varigt tab af fysisk og/eller mental funktionsevne.

 

TOKS:

Tidlig opsporing af kritisk sygdom

 

EWS:

early warning signs


 
5) 
Fremgangsmåde

Ved modtagelsen af patienten i zonen, udregnes TOKS scoren. For at observationsudstyret kan udregne TOKS scoren, skal temperaturen. samt bevdisthedsniveau(AVPU) indtastes på apparaturet.

Ved anvendelse af vitalværdier fra præhospital, kan lommerkort til udregning af TOKS scoren anvendes.

 

Patienten skal som minimum have målt værdier 3 gange i døgnet - temperaturmåling minimum 1 x i døgnet.

 

Temperatur måles rektalt, dog sker den første temperaturmåling i spottriagen ved anvendelse af øretermometer. Denne skal følges op af en rektal temperatur ved de fortsatte målinger.

Temperaturer målt i øret markeres med "øre", når dette dokumenteres i Cosmic eller på observationsskema.

 

Patienten observeres efter nedenstående TOKS score og skal som minimum tilses svarende til den ordinerede observationshyppighed.

 

Lægen kan, på baggrund af vurdering af den enkelte patient, beslutte ændringer af observationsniveauet, samt grænseværdier for vitalværdierne og dermed grænser for, hvornår handling udløses.

 

Hvis der afviges fra standardprincipperne for måling eller handling skal dette begrundes i et notat i journalen.

 

Patientens tilstand vurderes ud fra vitalværdier og der ivækrsættes relevante handlinger i forhold til TOKS scoren.

Fagligt skøn - det kliniske blik

Hvis personalet har en fornemmelse af at patienten er dårlig og de registrerede vitalværdier ikke underbygger dette skal der handles ud fra det faglige skøn/det kliniske blik. Det vil sige uanset TOKS score orienteres vaghavende læge.

 

TOKS tærskelværdier                                                                         

Score

3

2

1

0

1

2

3

Respirations

Frekvens

≤ 8

 

 

8-25

>25*

>30*

≥ 35*

SAT

< 85

85-89

90-92

≥ 93

 

 

 

Puls

< 40

 

40-49

50-90

91-110*

111-130*

>130*

Systolisk BT

< 70

71-80

81-100

101-200

 

>200

 

Bevidsthed

 

 

agiteret

A: Vågen

Habituel

 

GCS : 15

V:sløv, reagerer på tiltale

GCS: 14

P: Sløv, reagerer på smerte

GCS: 9-13

U:Ingen reaktion

 

GCS: ≤ 8

Temperatur

< 34 *

34,1-36*

 

36,1-38

38,1-39*

39.1-40*

> 40*

 

 

 

 

 

 

 

 

*tænk opsporing af sepsis

Total Score

0

1

2

≥3

Observations frekvens/

reaktion

Værdier måles 

Hver 8. time

Værdier

måles

hver time i 3 timer. Der ABCDE optimeres.Herefter fortsætter obs.

afhængig af score

Forvagten fra det speciale patienten tilhører, tilkaldes  skal tilse patienten indenfor 30 min. og ordinerer obs. niveau

Bagvagt tilkaldes  skal tilse patienten indenfor 15min. og ordinerer obs. niveau

 

Eksempel  Patient med tp. 38.5 resp. 25, SAT 90. Scorer 1 på tp, 0 på resp. og 1 på SAT, total score 2 hvilket kræver vurdering af bagvagt indenfor 30 min med ordination af observations niveau.


 
6) 
Dokumentation

Dokumentation af vital værdier i Cosmic, Akutjorurnal.

 

Total observationsscore dokumenteres i Cosmic, akutjournal.Under nøgleordet observation tilføjes  frasen fam_toks. Her tilføjes klokkeslet og total observationsscore, angivelse af observationshyppigheden fremgår.

 

fam_toks frase:

TOKS score kl.: _  _

Totalscore 0: Værdier måles hver 8. time

Totalscore 1: Værdier måles hver time i 3 timer herefter fortsætter ovs, afhængig af scoren.

Total score 2:Læge tilkaldes skal tilse pt. indenfor 30 min og ordinere obs. niveau

Total score 3 eller derover : Bagvagt skal tilse pt. indenfor 15 min og ordinere obs. niveua.