Sydvestjysk Sygehus  -  Neurologi, SVS  -  2 Kerneydelser  -  2.03 Undersøgelser og diagnosticering  -  Apopleksi

Logo Info Neurologi, SVS
Emne:
Neurologi, SVS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Apopleksi - Registrering, Dansk Apopleksiregister

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
DJF, MARA
 
22.11.2013
Dokumentbrugere:
SVS
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
MARA
Dokumentansvarlig:
SVS/Neuro/Afd. led/Læge
DokumentID / Dokumentnr.
152324 / 
Version:
1.2
  Vis i Word
1)  Formål
1.1)  Ansvar
1.2)  Baggrund
1.3)  Definition
2)  Fremgangsmåde
2.1)  Indlæggelsesdagen - udfyldelse af læge
2.1.1)  Symptomdebut
2.1.2)  Akut indlagt
2.1.3)  Koder
2.1.4)  Overflyttet til anden afdeling
2.1.5)  Indlæggelsesstatus
2.2)  Indlæggelsesdagen - udfyldes af plejepersonale
2.3)  Interventioner/behandlinger under indlæggelse
2.3.1)  Undersøgt med CT/MR-scanning
2.3.2)  Vurdering ved ergoterapeut
2.3.3)  Vurdering ved fysioterapeut
2.3.4)  Tidlig mobilisering
2.3.5)  Ernæringsrisiko
2.3.6)  Dysfagiscreening
2.3.7)  Trombocythæmmende behandling
2.3.8)  Oral antikoagulansbehandling
2.3.9)  Undersøgt med ultralyd/CT/MR-angiografi af halskar
2.3.10)  Behandlet med trombolyse
2.3.11)  Behandlet med trombektomi
2.4)  Udskrivelse
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
 
1) Formål
Sikre korrekt registrering af apopleksipatienter i Dansk Apopleksiregister.
 
1.1) Ansvar

Ansvaret er specificeret under afsnittene i punkt 2.


 
1.2) Baggrund

Det tidligere landsdækkende Nationale Indikator Projekt (NIP) er pr. 1. januar 2012 blevet afløst af Dansk Apopleksiregister.

Dansk Apopleksiregister en tværfaglig landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase med det formål at forbedre kvaliteten af behandlingen af patienter med apopleksi i Danmark via monitorering af implementeringen af nøgleanbefalinger fra de nationale kliniske retningslinjer.


 
1.3) Definition

Alle patienter (alder 18+) med akut apopleksi med følgende diagnosekoder, skal registreres:


 
2) Fremgangsmåde 
2.1) Indlæggelsesdagen - udfyldelse af læge

På indlæggelsesdagen udfylder den indlæggende læge den første del af skemaet.


 
2.1.1) Symptomdebut
Hvis præcis dato/tidspunkt ikke kendes, kan der anvendes et skøn. F.eks. anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi dvs. sidst er set rask.  
 
2.1.2) Akut indlagt

Klokkeslæt angiver tidspunktet, hvor patienten indlægges på sygehusets modtageafdeling.


 
2.1.3) Koder

Sygehuskode (Esbjerg og Grindsted): 5501

Afdelingskode: AMMA, Esbjerg: 05Z, Grindsted Medicinsk Afdeling 200: 452


 
2.1.4) Overflyttet til anden afdeling

Hvis patienten i forbindelse med det aktuelle forløb evt. overflyttes til en anden afdeling/andet hospital, som herefter skal varetage den videre dataindsamling/indberetning, kan der foretages en "teknisk flytning" af patientforløbet. Fx Fra Grindsted til Esbjerg, fra AMMA til 652.


 
2.1.5) Indlæggelsesstatus

Udfyldes i forbindelse med den akutte indlæggelse.

 

Civilstand

 

Boligform

 

Alkohol

Angivelse af (kvinde/mand): under eller over 14/21 genstande/uge eller færre. Det er vigtigt, at man prøver at få et nøjagtigt tal for alkoholforbruget, og ikke skriver nihil, eller lignende.

 

Rygning

Ryger, Tidligere ryger, Aldrig ryger: også her er det vigtigt, at man får det aktuelle forbrug oplyst, og ikke skriver ved festlige lejligheder, men prøver at pointere forbruget.

 

Kendt sygdom: Tidligere eller i forbindelse med aktuelle indlæggelse

Diagnosen skal være anført som anamnese eller på anden måde være dokumenteret i patientjournalen.


 
2.2) Indlæggelsesdagen - udfyldes af plejepersonale

Apopleksiens sværhedsgrad ved indlæggelse

 


 
2.3) Interventioner/behandlinger under indlæggelse 
2.3.1) Undersøgt med CT/MR-scanning
Udføres indenfor 1. datodøgn, datoen påføres af læge.
 
2.3.2) Vurdering ved ergoterapeut
Udføres snarest og senest indenfor 2. datodøgn,  datoen påføres af ergoterapeuten.
 
2.3.3) Vurdering ved fysioterapeut

Udføres snarest og senest indenfor 2. datodøgn, datoen påføres af fysioterapeuten.


 
2.3.4) Tidlig mobilisering

Mobilisering på indlæggelsesdagen, hvor patienten enten selvstændigt eller assisteret er ude af sengen til siddende, stående stilling eller gang afhængigt af patientens almen tilstand.

Udføres indenfor første datodøgn, udføres af plejepersonalet.


 
2.3.5) Ernæringsrisiko

Vurderingen af ernæringsrisiko omfatter vurdering af BMI, nyligt vægttab og kostindtag. Der korrigeres for akut apoplexi < 3 uger, alder > 70 år og ved dysfagi.

Udføres snarest og senest indenfor 2. datodøgn.

 

Body Mass Index (BMI)

Højde (cm), vægt målt (kg) eller vægt anslået (kg). Beregnes som "Vægt/højde2".


 
2.3.6) Dysfagiscreening

a. Vurdering med indirekte synketest: (Vågenhed, evne til at hoste og synke)

 

b. Vurdering med direkte synketest: (Vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde), som et led i dysfagiscreeningen umiddelbart efter indlæggelsen og før patienten tilbydes et måltid.

I tilfælde hvor patienten ikke kan gennemføre direkte synketest eller vandtest registreres for udført dysfagiscreening, og der henvises til ergoterapeut for yderligere vurdering og behandling.

 

Udføres af plejepersonalet indenfor første datodøgn.

 

Se Vandtest


 
2.3.7) Trombocythæmmende behandling

(Påbegyndt eller genoptaget)

 

Påbegyndt eller genoptaget:

Hvis patienten er påbegyndt trombocythæmmende behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og

  1. behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller
  2. behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget.

 

Datoen påføres af indlæggende læge indenfor 1. datodøgn, når CT- scanningen af cerebrum er udført, og resultatet ikke viser blødning.


 
2.3.8) Oral antikoagulansbehandling

(Påbegyndt eller genoptaget)

 

Udfyldes kun, hos patienter med atrieflimren

 

£ Ikke indiceret 

Hvis ikke indiceret angiv hvilke(n) kontraindikation

(det er muligt at angive mere end én kontraindikation):

                                 

£ Nylig kirurgi/blødning

£ Aspirinbehandling

£ Ukontrolleret hypertension/ hæmorragisk diatese

£ Demens/alkoholisme 

£ Manglende patientaccept

£ Graviditet (1. trimester)

£ Andet (omfatter patienter som er moribunde samt relative kontraindikationer herunder graviditet i andet og tredje trimester, faldtendens, tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, trombocythæmmerbehandling, biologisk alder over 80 år, kendt medikamentel non-komplians, betydelig lever- eller nyreinsufficiens samt endocarditis på native klapper og større infarkt evt. med ødem, hvor blødningsrisikoen skønnes stor).

 

Datoen påføres af lægen der opstarter behandlingen.


 
2.3.9) Undersøgt med ultralyd/CT/MR-angiografi af halskar

Undersøgelsen bestilles straks ved indlæggelsen, hvis relevant. Udføres snarest og indenfor 4 døgn. Datoen for udført undersøgelse skal påføres af læge som ser resultatet, eller udskrivende læge.


 
2.3.10) Behandlet med trombolyse

Hvis der svares ja hertil, skal andet skema udfyldes i stedet. Udfyldes af behandlende læge.


 
2.3.11) Behandlet med trombektomi
Hvis der svares ja hertil, skal andet skema udfylde i stedet. Udfyldes af behandlende læge.
 
2.4) Udskrivelse

Udskrevet:

Sygehuskode: SVS, Esbjerg: 5501. SVS, Grindsted: 5504.

Afdelingskode:

 

Udskrivelsesdiagnose:

£ Hjerneblødning (I 61)

£ Hjerneinfarkt (I 63)

£ Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I 64)

 

Det er vigtigt at udskrivelsesdiagnosen her, svarer til udskrivelsesdiagnosen i journalen.

 

Derfor er det vigtigt, at epikrisen dikteres samtidig med at patienten udskrives, og skemaet færdiggøres af udskrivende læge.


 
3) Dokumentation

Dokumentation på registreringsskema.


 
4) Referencer og litteratur

Dansk Apopleksiregister. Landsdækkende registreringsskema. Gældende fra 1. maj 2013.

Dansk Apopleksiregister. Datadefinitioner. Version 2.3. April 2013.

 

Registreringsskema for trombolyse og trombektomi kan findes på hjemmesiden for Dansk Apopleksiregister, Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram.


 
Tværgående SVS - R.3. 4 Ernæringsscreening, plan og opfølgning
Terapi - I.2. 1 Dysfagiscreening (vandtest)
Neurologi - I. Apopleksi - Trombocythæmmende behandling