Sygehus Lillebælt  -  Neurologi, VS  -  2 Kerneydelser  -  2.21 Læger

Logo Info Neurologi, VS
Emne:
Neurologi, VS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Apopleksi instruks

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
FUF8FI
 
07.11.2011
Dokumentbrugere:
SLB/Neuro
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
YTU2EV
Dokumentansvarlig:
SLB/Vej/Neuro/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
171125 / 
Version:
1.2
    Vis i Word
1)  Indledning
2)  Definition
3)  Visitation
4)  Typiskforløb af indlæggelse
4.1)  Patientens 1. døgn
4.2)  Patientens 2. døgn
4.3)  Patientens 3. døgn
4.4)  Patientens 4. døgn eller senere
5)  Udredning og behandling
5.1)  Trombolyse
5.2)  Trombektomi
5.3)  Diagnostik – CT/MR skanning
5.4)  Observation af patientens neurologiske status
5.5)  Antitrombotisk behandling
5.6)  Stroke-in-progression – progredierende apopleksi
5.7)  Malignt mediainfarkt/cerebralt ødem
5.8)  Kardioembolisk årsag
5.9)  Ekkokardiografi
5.10)  Atrieflimren og AK-behandling
5.11)  Apopleksi og AMI
5.12)  Duplex-skanning - Carotiskirurgi
5.13)  Antihypertensiv behandling
5.14)  Kolesterolsænkende behandling
5.15)  Trombofili og Vaskulitudredning
5.16)  P-piller
5.17)  Postmenopausal hormonbehandling
6)  Komplikationer under indlæggelsen
6.1)  Komplikationer under indlæggelsen
6.2)  Pneumoni
6.3)  Urinvejsinfektion
6.4)  Hyperglykæmi
6.5)  Væske-elektrolytbalance
6.6)  Nasogastrisk sonde
6.7)  PEG-sonde
6.8)  Dyb venetrombose (DVT)
6.9)  Kramper
6.10)  Depression og apopleksi
6.11)  Patologisk gråd (latter)
6.12)  Demens
7)  Intracerebral blødning (ICH)
8)  Andet
8.1)  Andet
8.3)  NIP – Det nationale Indikatorprojekt
8.4)  Tilskudsskemaer
8.5)  Neuropsykolog og ambulant opfølgning
8.6)  Sygemelding
8.7)  Kørekort
8.8)  Epikriser
9)  Dokumentation;
10)  Referencer
   
1) 
Indledning

Apopleksi

 

 

Lægevejleding

 

 

Neurologisk afdeling, Vejle

 

Oktober. 2011


 
2) 
Definition

Akut opstående fokale cerebrale symptomer af formodet vaskulær årsag.

Apopleksi har varighed ud over 24 timer, transitorisk cerebral iskæmi (TCI), herunder amaurosis fugax har varighed under 24 timer, ofte kun få minutter.


 
3) 
Visitation

Ved visitationen tages stilling til, om patienten er trombolysekandidat eller kandidat til akut endovaskulær intervention i form af trombektomi.

Alle patienter mistænkt for akut apopleksi eller med fuldt remitterede symptomer inden for de sidste 24 timer. indlægges direkte i apopleksi afsnittet (rød gruppe) på A110.


 
4) 
Typiskforløb af indlæggelse 
4.1) 
Patientens 1. døgn

Patientens 1. døgn

Vagthavende læge optager anamnese med særligt fokus på risikofaktorer for apopleksi, kardiel anamnese og tidligere funktionsniveau.

 

Risikofaktor huskeliste 

Kendt hjertesygdom herunder iskæmisk hjertesygdom, angina pectoris, hjertesvigt, atrieflimren, tidligere cerebrovaskulære tilfælde, hypertension, sukkersyge, lidpidforhøjelse, rygning, alkoholforbrug, sygdomme, der påvirker blodets viskositet (fx polycytæmi), claudicatio intermittens, koagulationsforstyrrelser, hos yngre tidligere DVT eller spontane aborter og østrogenbehandling.

 

Vagthavende læge laver somatisk og neurologisk undersøgelse.

Der stilles en tentativ klinisk diagnose og laves en udredningsplan.

 

Alle Patienter får lavet:

1.                 Akutte apopleksi-blodprøver inkl. akut ekg. – disse skal ses akut af vagthavende.

2.                 SSS-skema opstartes og NIP-skema udfyldes af Læge

3.                 Alle patienter som ikke er skannet tidligere i aktuelle forløb, bliver af plejepersonale, henvist til CT. Hvis henvisning til CT C er fremsendt til røntgenafdelingen inden kl. 17.30 på hverdage gennemføres skanningen samme dag, ellers udføres den indenfor de næste 24 timer. Det er vagthavendes ansvar, at straks en skanning er gennemført, også bliver vurderet og at der tages relevant handling, i forhold til den tentative diagnose der er stillet.

4.                 Alle pt. holdes fastende fra midnat, og plejepersonalet bestiller fasteblodsukker og lipider til morgenrunden.

 

Vagthavende læge vurderer, hvorvidt der skal bestilles supplerende undersøgelser, der vil typisk være tale om flg.:

1.      Kardiologisk vurdering og ekkokardiografi.

2.      Duplex skanning af ekstrakranielle halskar

3.      Koagulationsscreening

 

Vagthavende læge ordinerer medicin i medicinmodulet.

Patient og pårørende informeres om den tentative kliniske diagnose.

Plejepersonalet optager indlæggelsessamtale, herunder højde, vægt.  Der laves dysphagiscreening. (NIP).

Der måles BT, puls og temperatur x 2 i døgnet i de to første døgn.

Patienten monitoreres med SSS af plejepersonalet i det første døgn hver 2. time, i andet døgn hver 4. time.

 


 
4.2) 
Patientens 2. døgn

Rød gruppes tværfaglig konference i A110’s kaffestue kl. 8.45.

Der visiteres til fysioterapeutisk, ergoterapeutisk og evt. talepædagogisk vurdering. Der tages så vidt muligt stilling til indikation for Dupleks skanning.

Planlagte undersøgelser/vurderinger noteres af plejepersonalet på tavlen i kontoret på A110. De to stuegang gående læger fordeler patienterne i mellem sig, og der opstilles i samarbejde med plejepersonalet, en prioriteret rækkefølgen for stuegangen, som noteres på tavlen.

Patienten gennemgås ved stuegang.

 

CT/MR og duplex skanningen gennemføres og vurderes.

Der opstartes relevant behandling, herunder eventuel støddosis Magnyl 300 mg og endelig tromboseprofylakse.

NIP-skema ajourføres af relevant fagpersonale.

 

Patienter med TCI skal forblive indlagt på afdelingen indtil de er udredt med CT og dupleks, samt sat i relevant forebyggende behandling. I forbindelse med weekender eller længere helligdags perioder, kan patienten udskrives til ambulant Duplex-skanning på den førstkommende hverdag.


 
4.3) 
Patientens 3. døgn

Patientens 3. døgn

Ved tværfaglig morgen konference lægges plan for rehabiliteringen. Der tages stilling til om der er behov for specialiseret genoptræning i hospitals regi. En del patienter udskrives, hvis der ikke er behov for genoptræning. Evt. udskrives de med en Almen Genoptrænings plan.


 
4.4) 
Patientens 4. døgn eller senere

Senest fjerde døgn skal duplex skanning være gennemført på de patienter, hvor undersøgelsen er indiceret.

Der tages stilling til, hvorvidt patienten kan udskrives til eget hjem uden videre genoptræning, eller der er behov for specialiseret genoptræning i hospitals regi, almen genoptræning i kommunalt regi eller evt. specialiseret ambulant træning.

Patienter bosat i Vejle kommune overflyttes til afd. A140.

Patienter bosat i Kolding, Fredericia og Middelfart kommuner overflyttes til neurorehabilitering afsnittet på Kolding Sygehus. Hvis der ikke er plads her, kan de evt. overflyttes til afd. A140. Dette betyder at den videre rehabilitering kommer til at foregå i Vejle. Patienter overflyttes således ikke til A140 i ventetid på plads i Kolding.


 
5) 
Udredning og behandling 
5.1) 
Trombolyse

Det er vigtigt, at patienter med apopleksi bliver visiteret korrekt, idet der er mulighed for trombolyse i Odense, Århus og Esbjerg til udvalgte apopleksipatienter, såfremt trombolysebehandlingen kan opstartes inden for 4½ time efter debut af de neurologiske symptomer.

Tidspunktet for symptomdebut skal kunne tidsfæstes præcist.

 

Henvisningskriterier til trombolysevurdering (1)

 

 

Kriterier

Ja

Nej

1.

Kan pt. være på hospitalet senest 3½ time efter symptomdebut

 

 

2.

Var pt. selvhjulpen før aktuelle tilfælde

 

 

3.

Er pt. ved bevidsthed

 

 

4.

Har patienten halvsidig lammelse eller taleforstyrrelse

 

 

 

 

Nej

Ja

 

 

 

 

5.

Har pt. gennemgået større operation indenfor de sidste 3 måneder

 

 

6.

Har pt. mavesår eller kendt blødningsrisiko

 

 

7.

Evt. anden eksklusionsårsag

 

 

                     

Hvis alle svar er placeret i den venstre kolonne varsles patienten telefonisk til trombolysevurdering.

 

Hvis der herefter aftales videre vurdering med henblik på trombolyse, skal Falck rekvireres til kørsel 1.

 

Odense trombolysevagt via kaldebordet 65 41 18 85.

Esbjerg trombolysevagt 20 18 48 39 eller via kaldebordet 79 18 20 00

Århus trombolysevagt direkte 89 49 32 90, hvis optaget da ring via kaldebordet 89 49 44 44.

  


 
5.2) 
Trombektomi

Trombektomi udføres i Odense og Århus på udvalgte patienter.

Nedstående er kopieret direkte fra OUH instruksen: Apopleksi-Trombectomi (Skal være et direkte Link)

 

Patienten skal have et betydende neurologisk deficit eller være i fare for at udvikle et sådant. Disse deficits skal skyldes okklusion/stenose af et stort intra- eller ekstra cerebralt kar. Der er to patientkategorier til trombektomi:

·        patienter, som ikke responderer på IV tPA og

·        patienter, der har kontraindikation mod IV tPA (AK behandling, graviditet, operation, traume, nylig apopleksi, 4,5 timers grænsen er overskredet).

 


 

Indikationer:

·                     NIHSS ≥10 eller gentagne TCI’er eller trinvis progression, der skyldes storkarsokklusion

·                     Okklusion/stenose af ICA, M1 eller proximal M2 gren af MCA, BA eller VA

·                     Ingen blødning og infarkt volumen <1/3 af MCAs forsyningsområde bedømt på CT.

·                     Tidsvinduet for start af trombektomi for infarkter i det anteriore gebet er 6 timer efter debut. Hvis der er fluktuerende symptomer eller stadig er betydende symptomer fra et område, der ikke er infarceret, primært vurderet ved MR, kan der dispenseres fra dette tidsvindue.

·                     Tidsvinduet for trombektomi ved basilaristrombose er mindre klart defineret, men går op til 12 timer og evt. længere efter symptomdebut. Patienterne kan have fluktuerende, reversible iskæmiske symptomer over timer og dage og stadig være kandidater til trombektomi. Denne vurdering kræver MR med DWI.

Kontraindikationer:

·                     intrakraniel blødning – ICH, SAH

·                     stort infarkt > 1/3 af MCA gebet

·                     basilaristrombose medførende manifest coma < GCS 9 og udbredt manifest hjernestammeinfarkt på MR med DWI

Relative kontraindikationer:

·                     præmorbid mRS ≥3

·                     inkompenseret kardiopulmonal sygdom, udtalt generel arteriosklerose eller anden betydende medicinsk lidelse, som øger risiko i forbindelse med trombektomi og universel anæstesi

·                     hypertension >185/110, som ikke kan kontrolleres

 

Bemærk at øget blødningstendens (trombocytter<100 eller INR >1.4) ikke nødvendigvis kontraindicerer trombektomi.


 
5.3) 
Diagnostik – CT/MR skanning

CT eller MR scanning foretages for at skelne mellem infarkt, hæmoragi eller anden intrakraniel patologi.

CT udføres akut i vagten hos patienter med bestyrket mistanke om hæmoragi, hvilket typisk vil være bevidsthedssvækkede, patienter med hovedpine og fokale neurologiske udfald og patienter i AK-behandling.

CT udføres ofte akut hos patienter med fald i SSS på > 4 point, for at udelukke hæmoragi eller hæmoragisk omdannelse af infarktet.

Der bestilles primært MR ved begrundet mistanke om hjernestamme eller cerebellare læsioner. Dette skal altid være konfereret med en bagvagt. Dette og bagvagtens navn bør også fremgå af henvisningen.


 
5.4) 
Observation af patientens neurologiske status

SSS-skema opstartes af forvagten og overtages af plejepersonalet.

Patientens kliniske tilstand kan herved følges objektivt, selvom det ikke er den samme undersøger, der ser patienten hver gang.

Ved neurologisk forværring udtrykt som et fald i SSS på > 4 er tilstanden ustabil, forvagten tilkaldes, og der skal undersøges for mulige årsager, såsom hæmoragisk omdannelse, nyt infarkt, blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, infektion, smerter eller metaboliske forstyrrelser.


 
5.5) 
Antitrombotisk behandling

Hvis CT scanning har afkræftet blødning skal der gives støddosis tabl. Magnyl 300 mg i det første døgn.

 

Ved TCI eller hurtigt remitterede symptomer kan der gives 300 mg Magnyl som engangsordination, inden CT-scanning er gennemført. (2) (3)

 

Den videre antitrombotiske behandling kan enten være tabl. Magnyl 75 mg og kapsel Persantin R 200 mg x 2, eller clopidogrel 75 mg som monoterapi. Hvis pt. udover apopleksi, tidligere har haft AMI og/eller perifer arteriel karsygdom, hvilket vil sige, at pt. er syg i mere end 1 kargebet og dermed er" polyvaskulær syg" anvendes altid clopidogrel som monoterapi

Ved sikker storkarssygdom bør clopidogrel også foretrækkes. Clopidogrel er i skrivende stund klart det billigste.

Vælges clopidogrel som monoterapi, skal der altid suppleres med 75 mg magnyl de første 5 døgn.

 

Ved TCI eller hurtigt remitterede symptomer kan der gives 300 mg Magnyl som engangsordination, inden CT-scanning er gennemført. (2) (3)

 

Er Magnyl kontraindiceret gives tabl. Clopidogrel 300 mg som støddosis efterfulgt af vedligeholdelsesdosis 75 mg dagligt som monoterapi.

 

Er Persantin kontraindiceret eller udvikler pt. bivirkninger (typisk hovedpine eller GI-gener) gives Clopidogrel 75 mg som monoterapi. Kombinationsbehandlingen med Magnyl og Persantin ser ud til kun at være Magnyl overlegen hos patienter med mere end 2 risikofaktorer, eller hvis patienten er over 75 år.                                   

Risikoen vurderes efter sammentælling af følgende risikofaktorer, som hver giver et point (3) (4):

·                     Alder 65-75 år (alder > 75 år giver to point)

·                     Hypertension

·                     Diabetes mellitus

·                     Tidligere AMI

·                     Anden hjertesygdom (fraset AMI og atrieflimren)

·                     Perifer arteriel sygdom

·                     Tobaksrygning

·                     Tidligere TCI eller apopleksi

 

Ved recidiv apopleksi, trods sekundær forebyggende behandling med magnyl og Persantin skal der skiftes til clopidogrel 75 mg dagligt.

 

Ved hæmoragisk omdannelse er det en individuel vurdering, om og i givet fald, hvornår en patient kan opstarte antitrombotisk behandling igen.


 
5.6) 
Stroke-in-progression – progredierende apopleksi

Der er ikke evidens for at hepariner eller lavmolekylært heparin virker ved progredierende apopleksi eller ophobede TCI-tilfælde. (2)

Kan eventuelt forsøge kombinationsbehandling tabl. Magnyl 75 mg x 1 og tabl. clopidogrel 75 mg x 1, der er dog heller ikke evidens herfor.


 
5.7) 
Malignt mediainfarkt/cerebralt ødem

Hyperosmolær behandling:
Ved malignt mediainfarkt med stort cerebralt ødem kan det intrakranielle tryk nedsættes ved infusion af Mannitol (40 g mannitol infunderet over 15 minutter eller 0,4 g/kg). Behandlingen kan gentages hver 4.- 6. time. Patienterne bør forsynes med kateter à demeure.

Glycerol 10 %, som også er en hyperosmolær opløsning, kan gives intravenøst 250 ml ad gangen, eventuelt gentaget op til fire gange daglig.

Behandlingen kan gives for at vinde tid forud for evt. operativt indgreb. Behandlingen har ikke effekt med hensyn til overlevelse.

Hemikraniektomi:
Hos selekterede yngre patienter (under 60 år) anbefales det, at en hurtig kirurgisk intervention foretages inden for 48 timer efter apopleksidebut, med henblik på at mindske dødeligheden og funktionstabet. Beslutningen tages på baggrund af grundig neurologisk observation i samråd med patient og pårørende.


 
5.8) 
Kardioembolisk årsag

Der findes en kardial årsag til 15-30 % af alle apopleksitilfælde. (2) (6)

Disse kardiale årsager kan findes ved klinisk vurdering, stetoskopi, ekg, Holtermonitorering eller ekkokardiografi (transthorakal TTE eller transøsofageal TEE).

 

Embolikilden kan være

·                     Trombe med baggrund i atrieflimren, AMI, aneurisme, dilateret kardiomyopati, myokardit, ventrikelsvigt.

·                     Vegetationer ved endokarditis. (Feber og mislyd)

·                     Tumor (myksom)

·                     Persisterende foramen ovale (PFO)

 

Mistanke om emboli fra hjertet støttes særligt ved cerebrale infarkter, der inddrager flere forskellige kargebeter.

 

Persisterende foramen ovale (PFO) (6)

PFO forekommer hos 20-25 % af alle.

Der er tale om en højre-venstre-shunt, hvor trombe fragmenter fra venesystemet kan føres til venstre atrium og videre ud i det systemiske kredsløb.

Kan påvises ved TTE med kontrastinjektion eller bedst ved TEE.

Normalt er undersøgelse for PFO ikke indiceret. Sædvanligvis, vil det være kardiologerne, der i forbindelse med en konventionel THE, at vurdere om der skal suppleres med TEE

 

PFO kan aflukkes med kateterbaseret indsættelse af okkluder, men resultatet af randomiserede undersøgelser afventes fortsat.

Det vil normalt være kardiologernes kompetenceområde.


 
5.9) 
Ekkokardiografi

Patienter med apopleksi bør gennemgå en kardiologisk udredning ved følgende tilstande (2):

 

·                     Nydiagnosticeret atrieflimren

·                     Nydiagnosticeret hjerteinsufficiens

·                     Nydiagnosticeret myokardieinfarkt/aneurisme

·                     Nydiagnosticeret hjertemislyd

·                     Feber og hjertemislyd

·                     Alder < 65 år, hvis ikke tidligere undersøgelser allerede har dokumenteret mulig kardiel embolikilde /f.eks. velkarakteriseret hjertesygdom med atrieflimren, dilateret kardiomyopati, anteriort AMI)

 

Vurderingen vil overvejende ske ambulant. Der dikteres henvisning til kardiologisk afdeling.


 
5.10) 
Atrieflimren og AK-behandling

Alle patienter der udredes for Apopleksi/TCI skal have taget EKG i akutfasen.

Atrieflimren er langt den hyppigste kardielle årsag til kardioembolisk apopleksi. (2)

Risikoen for primær apopleksi ved atrieflimren er ubehandlet ca. 4 % pr. år, dette reduceres til ca. 1/3 ved Marevanbehandling.

Risikoen for at få recidiv apopleksi ved atrieflimren reduceres fra 12 % til 4 % pr. år med Marevanbehandlingen.

Blødningsrisikoen som følge af Marevanbehandlingen er relativ lav ca. 3 %.

Patienter med paroksystisk og kronisk atrieflimren skal behandles ens. (7)

 

·                     Det anbefales, at AK-behandlingen iværksættes tidligst 48 timer efter debut af apopleksi og skal være iværksat indenfor 2 uger efter apopleksien.(NIP) (2) (3)

·                     Opstart af Marevan foregår efter skema.  Typisk 5 mg i 4 dage, på 5. dag kontrol INR. Se i øvrigt nedstående skema

·                     Ved TCI på baggrund af atrieflimren, og hvor infarkt og blødning er udelukket ved scanning, anbefales det at opstarte AK-behandlingen med det samme. (8)

·                     Det anbefales at dække patienten ind med tabl. Magnyl 75 mg, indtil AK-behandlingen er i niveau, herefter seponeres magnyl. Kun hos særlige højrisikopatienter, f.eks. ved recidivinfarkt eller AMI, trods AK-behandling vil man evt. give kombinationsbehandling med tabl. Magnyl 75 mg og Marevan.. Der findes dog ingen evidens for denne behandling

·                     Der er sædvanligvis ikke indikation for behandling med lavmolekylært heparin, indtil Marevan er i niveau. (2)

·                     Hvis man påtænker at opstarte Marevan behandling anbefales BT < 180/100 mm Hg. (9)

·                     Hvis patienten allerede er i Marevan behandling og på trods af INR 2-3 udvikler iskæmisk infarkt, skal patienten udredes for andre risikofaktorer. Der tillægges da hyppigt tabl. Magnyl 75 mg x 1.

·                     Patienten som indlægges på mistanke om apopleksi og er i Marevanbehandling skal scannes akut og have målt INR.  Hvis scanningen har udelukket blødning, vil man sædvanligvis forsætte Marevan uden pause.                                                                                             

·                     Ved kontraindikation for AK-behandling gives Magnyl og Persantin, eller Clopidogrel som monoterapi.

·                     Marevan behandling, ordineres i EPJ, (favoritten: §marevan) men samtidig udfyldes AK-skema, hvor den daglige dosis påføres. Dette skema er grundlaget for behandlingen, og ligger i medicindepotet.

·                     Patienten skal have udleveret skriftligt materiale om behandlingen.

 

Ved udskrivelsen skal der ligge en klar plan for den videre kontrol, herunder hvor og hvornår næste INR måling skal finde sted. Den videre kontrol bør så vidt muligt foregå i AK-ambulatoriet, klinisk kemisk afdeling, Vejle sygehus.

 

Klinisk kemisk afdeling skal have tilsendt kopi af vores AK-skema. Det fungerer som en henvisning til AK-ambulatoriet, og vi kan blot skrive på AK-skemaet, at patienten møder kl. 8.00 den bestemte dato.

Den første INR måling som foretages i AK-ambulatoriet skal foregå i Vejle. Efter ca. 1 time vil INR-værdien foreligge, og patienten kan henvende sig på klinisk kemisk afdeling, hvor en lægesamtale vil finde sted.  De efterfølgende INR målinger behøver ikke foregå i Vejle.

Hvis patienten efter 3-5 måneder ligger stabilt med INR, vil patienten typisk afsluttes til fortsat INR kontrol hos egen læge.

 

Kontraindikationer for AK-behandling er hæmoragisk diatese. Aktiv ulcus. Udtalt leverinsufficiens. Uræmi. Svær hypertension. Alkoholisme. Demens. Graviditet (1.trimester). Særlig risiko for hovedtraumer (evt. epilepsi)

 

Billede: ???

 


 
5.11) 
Apopleksi og AMI

Akut myokardieinfarkt (AMI) forekommer ikke sjældent hos patienter med akut apopleksi.

Diagnosen stilles ud fra klinik, ekg og koronarenzymer.

Ved klinisk mistanke eller positive fund, kontaktes kardiologisk bagvagt akut med henblik på overtagelse af patienten.

 

Den akutte behandling af patienten med både apopleksi og AMI er kompliceret og indebærer en øget risiko for blødningskomplikationer i forbindelse med trombolyse og antitrombotisk behandling.

 


 
5.12) 
Duplex-skanning - Carotiskirurgi

Ved operativ fjernelse af carotisstenose (endarterektomi) kan man reducere risikoen for ny apopleksi hos patienter med TCI eller apopleksi som følge af iskæmi i forsyningsområdet for a. carotis, og som viser sig at have en signifikant stenose på den samme side som den iskæmiske læsion.

 

Carotisdiagnostik med dupleksscanning udføres, hos de patienter hvor man forventer, at undersøgelsen får karkirurgisk konsekvens. Undersøgelsen laves inden for de første 4 døgn, sædvanligvis af neurofysiologiassistenterne Inge Holst eller Kaja Stange Olesen. Alternativt ved overlægerne Valentina Petkova eller Jens Ole Kjærsgaard. Det skal ikke skrives henvisning; men der noteres ” Dupleks” på tavlen i afdelingskontoret umiddelbart efter den tværfaglige morgenkonference.

 

Det drejer sig om patienter med amaurosis fugax, TCI eller iskæmisk infarkt i carotisgebetet, hvor der er god restitution. Der skal være en væsentlig restfunktion at redde ved en endarterektomi.

Hvis patienten har en blivende hemiparese, må den kun være af let til moderat grad.

Alder er i sig selv ingen hindring for operation.

 

Symptomgivende stabil carotisstenose. Alle ukomplicerede patienter med relevant stenose på > 70 % skal straks henvises til karkirurgisk afdeling, Kolding sygehus. Mænd med stenose mellem 50 og 70 %, bør også tilbydes operativ behandling.

Henvisning ved telefon kontakt til karkirurgisk forløbskoordinator, på telefon nr. 7636 2385. Samtidig skal der dikteres en skriftlig henvisning, som en af de neurovaskulære sekretærer, straks skal ekspedere, via medimail eller alternativt via grønt system.

Pt. vil sædvanligvis, blive vurderet den førstkommende carotiskirurgidag, mandag eller torsdag, mhp. operation efterfølgende carotiskirurgidag. Se den fælles instruks på dette link: Henvisning til carotiskirurgi

Kvinder med stenose på mellem 50 og 70 % bør konfereres med neurovaskulær speciallæge.

Ved stenose < 50 % er operation ikke bedre end medicinsk behandling alene. (Clopidogrel, statiner og evt. antihypertensiva).

Patienterne opereres hurtigst muligt og senest indenfor 2 uger (NIP) efter den primære iskæmiske event (2) (10) (11)

 

Hvis duplex scanningen afslører okklusion vil det ofte være nødvendigt at få dette bekræftet ved kontrastforstærker MR eller CT halskarsangiografi i Kolding.

 

Hvis duplex scanningen er inkonklusiv, skal der ligeledes henvises til kontrastforstærker MR eller CT halskarsangiografi i Kolding. Kan evt ske i ”carotis-pakken”. Tal med karkirurgisk koordinator.

 

Symptomgivende ustabil carotisstenose – crescendo TCI.

Det drejer sig om patienter, som efter den initiale event og trods anittrombotisk behandling har haft nye tilfælde.

Dette er såvel nye tilfælde af amaurosis fugax, TCI eller ny iskæmisk apopleksi.

Disse patienter bør tilbydes operation snarest. Der tages derfor kontakt til karkirurgisk afdeling, OUH, som vil kunne tilbyde subakut operation hurtigst muligt.

I ventetiden på operation kombineres tabl. Magnyl 75 mg med tabl. Plavix 75 mg (2) (12)

 

Asymptomatisk carotisstenose

En carotisstenose, opfattes som asymptomatisk, hvis det er mere end 3 måneder siden den sidst gav anledning til neurologiske udfald.

Der udføres for tiden ikke operation for asymptomatisk carotisstenose i Danmark uanset stenosegrad. (2)

 

Ekstrakraniel-intrakraniel bypass operation:
Ved operationen anæstomeres a. temporalis til a.cerbri medias hovedstamme gennem et borehul i kraniet.

Før operation overvejes, bør hypoperfusionen sandsynliggøres, eksempelvis med påvisning af manglende flowstigning efter Diamox stimulation (PET undersøgelse). Patienten henvises efter aftale med vaskulær overlæge, til Århus sygehus neurologisk afdeling F, hvor patienterne udredes Operationen foretages aktuelt via et samarbejdende center i Tyskland.

 


 
5.13) 
Antihypertensiv behandling

Initial BT sænkende behandling

Langt de fleste patienter med akut apopleksi har forhøjet BT ved indlæggelsen.

Der er ikke indikation for farmakologisk ændring af BT i den akutte fase, da et højt BT ofte vil falde spontant i løbet af få timer. (2)

 

Hos patienten med vedvarende systolisk blodtryk > 220/120 mm Hg efter 6-8 timer gives Labetalol (Trandate) 5-10 mg i.v. evt. i gentagne doser. 

 

Hos patienter med hæmoragi anbefales at sænke BT allerede i den akutte fase, hvis systolisk

BT > 180 mm Hg. (Trandate).                                     

 

Det anbefales, at blodtrykket ikke sænkes mere end ca. 20 %.

 

Patienter med hypertensiv encefalopati skal naturligvis behandles akut.

 

Antihypertensiv behandling – sekundær profylakse

Alle patienter skal informeres om non-farmakologisk behandling

·                     Motion

·                     vægttab (ved BMI > 25) BMI = vægt (kg) / højde² (m)

·                     alkohol max 7/14 genstande pr. uge (kvinder/mænd)

·                     rygeophør

 

Ved vedvarende hypertension BT > 140/90 (diabetikere > 135/85) ud over 1-2 uger skal patienten opstarte eller intensivere antihypertensiv behandling. Det generelle behandlingsmål er 130/80. (2)

 

Hos normotensive patienter under 75 år bør antihypertensiv behandling overvejes. (2)

 

Der foreligger endnu ikke evidens for sikre forskelle mellem de forskellige grupper af antihypertensiva. Det er formentlig selve blodtrykssænkningen, der er det primære. (2) (13)

 

På afdelingen opstartes ofte en ACE-inhibitor (tabl. Ramipril 2,5 mg x 1) siden tillægges hyppigt et thiaziddiuretikum (tabl. Centyl med Kaliumklorid x 1).

 


 
5.14) 
Kolesterolsænkende behandling

Behandlingsmål er totalkolesterol < 4,5 og LDL-kolesterol < 2,5. (2)

 

Forsøges opnået med livstilsændringer, diætvejledning og medikamentel behandling.

Man kan forvente et fald på 10-15 % ved at omlægge kosten.

 

Behandlingsmålet forsøges primært opnået medikamentelt med tabl. Simvastatin 40 mg.

Hvis målet ikke nås, må overvejes øgning til tabl. Simvastatin 80 mg dgl., eller skift til tabl. Atorvastatin 80 mg. (14)

Simvastatin gives til nat kl. 22. Atorvastatin har lang halveringstid, og kan også indtages om morgenen.

Kontrol af behandlingen ligger typisk hos egen læge første gang efter 2-3 måneder.

 

Før behandlingen opstartes, kontrolleres leverenzymer og kreatininkinase.

Hvis ALAT og ASAT er > 3 x øverste normalgrænse påbegyndes behandlingen ikke.

Hvis kreatininkinase er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandlingen ikke.

Statiner er vidtgående uden bivirkninger. Hyppigst er dyspepsi, mavesmerter, obstipation, hovedpine, myopati. Rhabdomyolyse og hepatitis/leversvigt er alvorlige, men sjældne bivirkninger.

 

Hos nogle patienter med kolesteroltal < 4,5 og/eller LDL < 2,5 kan statinbehandling være indiceret, hvis patienten har en høj risiko for nye iskæmiske tilfælde i hjernen eller hjertet. F.eks. hvis dupleksskanning har vist udbredt arteriosklerose. Må vurderes individuelt.

 


 
5.15) 
Trombofili og Vaskulitudredning

Patienter < 50 år udredes for både genetisk og immunbetinget trombofili.

Under indlæggelsen tages blodprøver svarende til koagulationsudredning < 50 år. Desuden Reuma-pakke.

 

Homocysteinæmi

Homocystein betragtes som en mulig risikomarkør og kan være involveret i den arteriosklerotiske proces. Kun værdier over 15 mikromol pr. liter betragtes som patologisk og bør give anledning til yderligere overvejelser og eventuel behandling  Se i øvrigt Værd at vide om homocystein .


 
5.16) 
P-piller

Risiko for primær apopleksi er meget lav hos det store flertal af præmenopausale kvinder.

Risikoen er større for at udvikle iskæmisk apopleksi ved samtidig alder > 35 år, rygning, hypertension eller andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Lavest risiko ved anvendelse af 3. generations p-piller.

 

P-piller frarådes/seponeres hos kvinder med iskæmisk apopleksi (2).

 


 
5.17) 
Postmenopausal hormonbehandling

Øget risiko for udvikling af primær apopleksi.

Ved apopleksi frarådes/seponeres systemisk behandling med østrogen (2).

Lokal, vaginal østrogenbehandling kan anvendes (9).


 
6) 
Komplikationer under indlæggelsen 
6.1) 
Komplikationer under indlæggelsen

Febrilia

Ved temperatur over 37,5 undersøges for infektion.

Husk at tage venyler, pode og dyrke fra relevante steder.

Temperaturen kan nedbringes ved anvendelse af paracetamol

 

 


 
6.2) 
Pneumoni

Følg instruks på Vejle Sygehus.

Ved aspirationspneumoni tillægges inj. Metronidazol 500 mg x 3 i.v.

Primærbehandling af aspirationspneumoni er inj Cefuroxim(Zinacef) 1,5 x 3 i kombination med inj. Metronidazol 500 mg x 3


 
6.3) 
Urinvejsinfektion

Mange apopleksipatienter har urinretention i den initiale fase.

Alle patienter blærescannes for at fange residualurin > 150 ml. Intermitterende kateterisationer bør foretrækkes frem for permanent kateter. Asymptomatiske infektioner behandles ikke.

Bakteriuri hos patienter med KAD skal kun behandles ved samtidig tegn på systemisk infektion. I forbindelse med antibiotisk behandling bør kateteret skiftes.

Husk urin til dyrkning og resistens. Behandlingen tilrettes når svar foreligger.

Ved ukompliceret cystitis gives tabl. Sulfametizol 1 g x 2 i 3 dage, eller tabl. Selexid 400 mg x 3 i 3 dage. (9)

Ved anden form for cystitis behandles med tabl. Selexid 400 mg x 3 i 6 dage. (9)

 


 
6.4) 
Hyperglykæmi

Hyperglykæmi behandles med Insulin actrapid efter skema.

 


 
6.5) 
Væske-elektrolytbalance

Ved insufficient væskeindtag eller elektrolytforstyrrelser, i alt ca. 1½-2 liter pr. døgn.

Undgå glucose tilførsel i de 2 første døgn.


 
6.6) 
Nasogastrisk sonde

Anlægges indenfor 2 døgn ved insufficient ernæring eller risiko herfor.

Man er ernæringsmæssigt truet, hvis man er bevidsthedspåvirket, har dysfagi, BMI under 20 eller har haft vægttab på 10 % indenfor 1 måned. (2). Mange apopleksipatienter vil selv ubevidst fjerne sonden. Hvis dette er tilfældes skal der gives tablet Zantac 150 mg x 1 dagligt i sonden for at forebygge ulcus. Tidlig PEG-sonden kan evt. komme på tale.

 


 
6.7) 
PEG-sonde

Ved fortsat insufficient ernæring efter 1-2 uger anlægges PEG-sonde indenfor de næste 1-2 uger. Sonden anlægges således typisk efter 3-4 uger. Tidligere anlæggelse vil kunne være indiceret hvis patienten selv seponerer sonden gentagne gange.

Der dikteres henvisning til organkirurgisk afdeling på dicom dikter.  

 

Det er pålagt henvisende afdeling at have informeret pt. og/eller pårørende om indgrebet samt komplikationer. Risikoen for komplikationer er få procent.  Der er risiko for banale komplikationer med infektion og blødning samt større komplikationer med lækage og tarmperforation. En PEG-sonde er ikke nødvendigvis en permanent ernæringsvej og kan fjernes senere, skal dog mindst ligge 14 dage, ellers er der ikke etableret en fibrøs kanal. Det skal fremgå af både journalen og henvisningen til organkirurgerne, at pt. eller pårørende har accepteret anlæggelsen.

 

På henvisningen til organkirurgisk afdeling skal indikationen fremgå.

Det skal fremgå om patienten tidligere har fået foretaget øvre gastrointestinal kirurgi (f.eks. operation for mavesår), om patienten er i AK-behandling, og om indgrebet skal foretages i GA eller LA.

 


 
6.8) 
Dyb venetrombose (DVT)

Dyb venetrombose forekommer uden profylaktisk behandling hos mange apopleksipatienter inden for de første to uger.

Størst risiko har patienter med høj alder, svær parese eller paralyse, atrieflimren og andre medicinske komplikationer.

DVT er ofte asymptomatisk, men kan resultere i fatal eller non-fatal lungemboli. (2)

 

Der anvendes forebyggende injektion Klexane 40 mg s.c. x 1 dagligt indtil patienten er mobiliseret og TED-strømper. Klexane kan også anvendes selv om der er tale om intracerebral blødning. Bør dog først startes i 2. døgn

Tidlig mobilisering er dog den bedste forebyggelse.

 

Ved mistanke om DVT tages D-dimer, og der aftales henvisning til UL.

 


 
6.9) 
Kramper

10 % af alle apopleksipatienter får et eller flere epileptiske anfald, men kun 3-4 % udvikler post-infarkt epilepsi. (15)

5 % får anfald inden for de første 14 dage (early onset) efter apopleksien, og 1/3 af dem udvikler senere post-infarkt epilepsi.

5 % udvikler anfald senere end 14 dage efter apopleksien (late onset), typisk 6-12 måneder efter. Af disse udvikler ½ post-infarkt epilepsi.

Ved hæmoragi er risikoen fordoblet for at udvikle kramper i det første døgn i forhold til iskæmisk infarkt. Risikoen for kramper ved TCI er lille.

 

Klassifikationsmæssigt er 2/3 fokale anfald med eller uden sekundær generalisering og 1/3 er primært generaliserede.

Der findes også atypiske præsentationsformer såsom konfusionstilstand, synkope, ændret adfærd og status epilepticus.

 

Behandling i den akutte fase

Akutte kramper og status epilepticus behandles efter gældende instruks.

 

Et enkelt stående krampetilfælde i den akutte fase skal ikke behandles forebyggende med antiepileptisk medicin. Er der flere krampetilfælde i den akutte fase bør man opstarte antiepileptisk behandling, som evt. kan forsøges seponeret efter 2-3 måneder. Bør foregå via epilepsiambulatoriet.

 

Behandling i den senere fase

Et enkelt stående krampetilfælde i den senere fase skal ikke behandles forebyggende med antiepileptisk medicin. Har der været 2 eller flere krampetilfælde opstartes forebyggende behandling. Disse patienter ses typisk i epilepsiambulatoriet.

 

Behandles som regel effektivt ved monoterapi med enten tabl. Valproat 1000 mg til nat, eller tabl. Lamotrigen, som skal optrappes efter skema. I første omgang til 100 mg

Patienterne skal ved udskrivelsen have en opfølgende tid i epilepsiambulatoriet.

 

Husk altid at kramper kan have mange årsager, så fordi en patient har haft apopleksi kan kramper stadig skyldes andre årsager end post-apoplektisk epilepsi!

 


 
6.10) 
Depression og apopleksi

Optræder hyppigt i det første år efter apopleksi (2) (16).

Diagnosen skal opfylde følgende kriterier

  • skal opfylde apopleksidiagnosen
  • formodet sammenhæng med apopleksiepisoden
  • fravær af alternative årsager
  • skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv sindslidelse (ICD 10)
  • må ikke være associeret med demens eller delirium

 

Man bør tilstræbe at bruge Hamiltons Depressionsskala (HDS).                                        

Hvis der ikke kan gennemføres en regelret scoring kan HDS bruges som inspirations/checkliste til relevante spørgsmål/observationspunkter.

 

Behandles med tabl. Citalopram 20 mg dagligt, kan efter en uge øges til 40 mg dagligt.

Husk initialt 10 mg dagligt hos ældre. Alternativ kan vælges Cipralex i halve doseringer af ovenstående.

 

Behandlingslængde er minimum 6 måneder, stillingtagen til seponering ved egen læge.

 


 
6.11) 
Patologisk gråd (latter)

Optræder blandt ca. 15 % af apopleksipatienterne (2).

Optræder både akut og senere i forløbet.

Er defineret som en tilstand med øget frekvens af gråd (eller latter), som optræder enten overrumplende, uden grund, for voldsomt i forhold til følelserne eller ukontrolleret i social sammenhæng.

 

Kan behandles effektivt med tabl. Cipramil 10-20 mg. Alternativ kan vælges Cipralex i halve doseringer af ovenstående. Effekten indtræder i løbet af få dage.

 


 
6.12) 
Demens

Vaskulær demens optræder hos ca. 15 % efter første apopleksi.

Kan optræde som følge af storkarssygdom, særligt hvor den dominante hemisfære er involveret og dermed påvirker de kognitive funktioner.

Den vaskulære demens kan også optræde som følge af småkarssygdom med lakunære infarkter og forandringer i hvid substans (leukoariose). Kaldes også det lakunære syndrom og består af triaden balanceproblemer, inkontinens og demens. Ofte er disse forandringer kommet gradvist, uden at der har været apopleksier (17) (18).

 

Der findes ingen antidemens medicin godkendt til vaskulær demens.

Behandlingen består i sekundær forebyggelse af apopleksi.

 

Hvis demensen skyldes en blanding af vaskulær demens og Alzheimers sygdom, kan man bruge Alzheimermedicinen til behandling af den del af sygdommen.


 
7) 
Intracerebral blødning (ICH)

ICH svarer til 10-15 % af apopleksierne. (19)

 

Afhængigt af årsag opdeles ICH i primær ICH, hvilket svarer til 85 % og sekundær ICH, som udgør ca. 15 % af tilfældene (19).

Primær ICH er associeret med hypertension (> 50 %) eller cerebral amyloid angiopati (> 30 %).

Sekundær ICH kan bl.a. optræde ved

  • Traumer
  • Vaskulær patologi

Aneurisme ruptur, arteriovenøs malformation

  • Tumorer/metastaser
  • Medikamentel behandling

AK-behandling, trombocythæmmere, kokain, ecstasy, amfetamin o.l.

  • Andet

Vaskulitis, koagulapati

 

Man kan ikke skelne primær fra sekundær blødning ud fra klinik eller CT scanning.

Hypertensionsblødninger er typisk beliggende dybt i hjernen.

Hos yngre (< 60 år) uden kendt hypertension bør der være meget fokus på sekundære ICH-ætiologier.

 

Afhængigt af hvad man mistænker som sekundær årsag, kan det komme på tale, at supplere med MR, MR-angiografi eller a-grafi.

 

Klinik

Symptomer og kliniske fund ved ICH kan variere fra diskrete neurologiske udfaldssymptomer til akut bevidsthedstab.

Hovedpine optræder hyppigere end ved iskæmisk apopleksi p.g.a. massevirkning af hæmatomet og ved gennembrud til især ventrikelsystemet.

Symptomerne vil ofte progrediere over de første timer og dage, som følge af vækst af hæmatomet, ødemdannelse og udvikling af hydrocefalus.

Næsten alle ICH-patienter har højt blodtryk i den akutte fase (> 160/100 mm Hg).

Der kan ses dysautonome symptomer med central feber, hyperglykæmi, hyperventilation og taky- eller bradykardi.

 

Ved mistanke om udvikling af hydrocefalus (faldende bevidsthed) foretages akut CT C og hvis det bekræftes tages kontakt til neurokirurgerne med henblik på anlæggelse af eksternt dræn.

 

Neurokirurgisk intervention

Det er ikke vist, at neurokirurgisk evakuering af spontant opståede supratentorielle hæmatomer er bedre end konservativ behandling. (20)

 

Man bør alligevel overveje neurokirurgisk evakuering af overfladisk beliggende supratentorielle ICH hos patienter med faldende bevidsthedsniveau. (19)

 

Ved cerebellare hæmatomer skal der altid konfereres med neurokirurgerne. (19)

 

 Hæmatomer, der som regel ikke skal evakueres neurokirurgisk (21)

  • Ved ICH-hæmatomvolumen < 30 ml, klinisk stabil eller i spontan bedring.
  • ICH beliggende i basalganglier, thalamus eller i hjernestammen.
  • Ved fremskreden, irreversibel hernieringsproces (bevidstløshed, pronationsspasmer, lysstive pupiller).
  • Ved svær systemisk sygdom, f.eks. cancer, meget høj alder, forudgående svær demens eller plejekrævende tilstand.

 

Hvis patienten er i AK-behandling og udvikler ICH

Ved Marevan-relateret ICH er det vigtigt at få reverseret Marevan effekten hurtigst muligt, for at undgå tilvækst af den cerebrale blødning.

På nuværende tidspunkt er det fortsat uafklaret, hvordan vi bedst muligt opnår denne effekt.

Patienten kan evt. få tilført koagulationsfaktorer og samtidigt Konakion. Formålet er at normalisere INR < 1,4. (19)

 

Koagulationsfaktorer gives som friskt frosset plasma (FFP). Der skal gives 1 portion, hvorefter INR måles, og hvis INR fortsat er over 1,4 gives 1 portion mere. Herefter ny kontrol af INR.

 

Konakion gives som 10 mg i.v. (Det tager 6-24 timer for Konakion alene at normalisere INR).

 

Patienter med mekaniske hjerteklapper konfereres med kardiologisk bagvagt.

 

Genoptage Antitrombotisk behandling efter ICH?

Kræver en afvejning af indikation, patientens almene tilstand, risiko for tromboemboliske episoder og risiko for re-blødning. Desuden vurderes graden af leukoariose på CT eller MR skanning.Vil sjældent være indiceret. Bør altid konfereres med afdelingens neurovaskulære speciallæger.              

 

Forebyggende behandling

Forhøjet blodtryk er den vigtigste risikofaktor både for udvikling af primær intracerebral blødning og recidiv blødning.

 

Akut Blodtrykssænkende behandling ved intracerebral blødning kan forsøges med start inden for 6 timer efter debut mhp. at forebygge reblødning. Systolisk blodtryksmål er under 160 mm hg.

Den vigtigste sekundære profylaktiske behandling er blodtrykssænkning

Behandlingsmål 130/80 mm Hg (22).

 



 
8) 
Andet 
8.1) 
Andet

Apopleksi og operation

Pga. risikoen for hypotension og hypoperfusion under anæstesi og operation, bør operation undgås i det første stykke tid efter apopleksien.

Hvis operation er uundgåelig må foretrækkes lokal anæstesi frem for generel anæstesi.

  

 


 
8.3) 
NIP – Det nationale Indikatorprojekt

NIP er en vigtig kvalitetskontrol af en lang række områder vedrørende udredning og behandling af apopleksipatienter.

Husk altid at NIP registrere. Forvagten skal starte skemaet ved indlæggelsen og de stuegangsgående læger, skal løbende udfylde resten.

 

Vær særlig opmærksom på NIP-indikatorerne ved patienter overflyttet fra AVA eller medicinsk afdeling.


 
8.4) 
Tilskudsskemaer

Ved atorvastatin behandling, skal krydses af i rubrikken” tilskud” på den elektroniske recept. Håndskrevne recepter skal påføres teksten” tilskud”                    

 


 
8.5) 
Neuropsykolog og ambulant opfølgning

Erhvervsaktive og yngre apopleksiramte skal, hvis der er behov, henvises til neuropsykolog særligt med henblik på vurdering af arbejdsevne.

Vurderingen bør tidligst finde sted 3 måneder efter apopleksien.

Skal altid følges op af en ambulant kontrol hos Vaskulær speciallæge 1 til 2 uger senere

 


 
8.6) 
Sygemelding

Er selvfølgelig altid en individuel vurdering, Men alle patienter bør som minimum være sygemeldte i mindst 2 uger efter udskrivning efter TCI. Ved apopleksi, i minimum 4 uger.



 
8.7) 
Kørekort

Nedstående udfærdiget efter Sundhedsstyrelsens skrivelse fra 2008. http://www.sst.dk/publ/Publ2008/Tilsyn/Koerekort/Vejl_neurosygd_kkort.pdf 

Let apopleksi/TCI

Ved en let apopleksi forstås en apopleksi, hvor symptomerne er remitteret indenfor en uge,

Tilladelsen til bilkørsel afhænger af patientens recidivrisiko og vurderes ud fra:

SP-II-kriterierne, EKG samt ultralyd af halskar

 (SP-II-kriterier)

 

Aktuel apopleksi (ikke TCI)                       2 point

Alder ³ 70                                                                      2 point

Hypertension (BT > 140/90 mm Hg)                                1 point

Iskæmisk hjertesygdom                                                    1 point

Tidligere apopleksi                                                           3 point

Sukkersyge                                                                     3 point

Erkendt hjerteinsufficiens                                                  3 point

Gruppe 1 køretøjer (almindelig bil og motorcykler)

Hvis der konstateres mere end 50 % stenose eller atrieflimmer, eller har patienten mellem 4 og 7 point; da 3 måneders kørselsforbud.

Hvis patienten har 8 eller flere point da 6 måneders kørselspause efterfulgt af vurdering af speciallæge i neurologi. Hvis denne skønner, at risikoen for nyt anfald er negligeabel, må patienten køre herefter. Hvis ikke, da kørselspause indtil risikoen er negligeabel.

Gruppe 2 køretøjer (lastbil og anden erhvervskørsel)

Som hovedregel bør kørselsforbudet være den dobbelte længde i forhold til gruppe 1 køretøjer.

Har patienten mellem 1 og 3 point; da 3 måneders kørselsforbud.

Er de to nævnte undersøgelser (UL og EKG) ikke udført eller konstateres der mere end 50 % stenose eller atrieflimmer, eller har patienten mellem 4 og 7 point; da 6 måneders kørselsforbud.

Hvis patienten har 8 eller flere point da 12 måneders kørselspause efterfulgt af vurdering af speciallæge i neurologi. Hvis denne skønner, at risikoen for nyt anfald er negligeabel, må patienten køre herefter. Hvis ikke, da kørselspause indtil risikoen er negliabel.

Ved apopleksi der medfører et handicap

Her forlænges kørselsforbudet, indtil handicappet er tilstrækkeligt rehabiliteret, og bilkørsel bør tidligst genoptages efter endt rehabilitering, som regel efter 3- måneder, under forudsætning af, at risikofaktorer er nøje kortlagt, og korrekt profylaktisk behandling er påbegyndt.

I tvivlstilfælde bør der anbefales vejledende helbredsmæssig køretest. Hvis der er komplekse symptomer med en blanding af motoriske og kognitive symptomer, mindst 6 måneders bilkørselpause, og i alle tilfælde med tvivl om kørehabilitet vejledende helbredsmæssig køretest.

Der anbefales altid vejledende helbredsmæssig køretest, hvis der er beskrevet mere end ubetydelige restlammelser, særligt i tilfælde af venstresidige lammelser på grund af det såkaldte neglegt fænomen. Ved vurdering om intellektuel reduktion som følge af apopleksi, anbefales vurdering af kognitive funktioner, i svære tilfælde udført af neuropsykolog.

 

Findes bilkørsel uforsvarlig skal patienten orienteres og pålægges kørselsforbud.

 

Såfremt patienten ikke efterkommer dette, skal det meddeles til embedslægen med kopi til egen læge. Herefter vil kørekortet normalt blive frataget patienten.

I tvivlstilfælde udfærdiger lægen en erklæring som sendes til motorkontoret i pågældende politikreds. Denne kan inddrage embedslægen mhp at vurdere behovet for en praktisk såkaldt vejledende prøve foretaget af bilinspektøren. Ved prøven hvor der er en vis selvbetaling, vurderes/påbydes om der er behov for specielle hjælpemidler eller om kørekort skal frakendes permanent eller i en periode.

Afgørelsen kan ankes Justitsministeriet og Sundhedsstyrelsen.

Der er også mulighed for at blive testet på PTU instituttet for polio-, trafik og ulykkesskadede. Her findes apparatur til afprøvning af reaktionshastighed med videre.

Er kørekortet inddraget, har patienten altid mulighed for at få kørekort igen ved at indstille sig til en ny køreprøve.


 
8.8) 
Epikriser

Epikrisen til egen læge. Det er vigtigt, at viden omkring den enkelte patient ikke går tabt.

Den gode epikrise indeholder oplysninger om den risikoprofil, vi har tegnet på patienten under indlæggelsen, resultatet af undersøgelser foretaget under indlæggelsen, medicinske behandlingstiltag samt en tydeliggørelse af de opfølgende opgaver, som egen læge forventes at varetage.

Epikrisen skal også indeholde en kort opridsning af iværksatte socialmedicinske tiltag samt genoptræningstiltag.


 
9) 
Dokumentation;

Forfatter: ovl. Jens Ole Kjærsgaard

 

Høringspart: Valentina Petkova

 


 
10) 
Referencer

 

  1. OUH´s henvisningskriterier for trombolysevurdering.

 

  1. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi 2009, Sundhedsstyrelsen.

 

  1. Overgaard K, Poulsen TS, Husted S. Antitrombotisk behandling ved iskæmisk apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi. Ugeskrift for Læger. 2007; 169: 3379-3382.

 

  1. Sacco RL, Sivenius J, Diener HC. Efficacy of aspirin plus extended-release dipyridamole in preventing recurrent stroke in high-risk populations. Arch Neurol. 2005; 62:403-8.

 

  1. CAPRIE. Lancet 1996; 348: 1329-1339.

 

  1. Egeblad H, Kristensen BT. Kardioembolisk apopleksi. Ugeskrift for Læger. 2007; 169: 3372-75.

 

  1. Dansk Cardiologisk Selskab. Antitrombokardiologi, DCS vejledning 2007.

 

  1. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol. 2007; 6: 981-93.

 

  1. Medicin.dk. 2008.

 

  1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Barnett HJM. Endarterektomi for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915-24.

 

  1. Schroeder TV, Sillesen HH. Interventionel behandling af carotisstenoser – status 2007. Ugeskrift for Læger. 2007, 169: 3389-3391.

 

  1.  Payne DA, Jones CI, Hayes PD, Thompson, M.M. et al. Beneficial effects of Clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy. Circulation 2004; 109: 1476-81.

 

  1. Christensen H, Christensen KH. Hypertension og apopleksi. Ugeskrift for Læger; 169: 3393-95.

 

  1. SPARCL. High-Dose Atorvastatin after stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J med 2006; 355:549-59.

 

  1. Myint PK, Staufenberg EFA, Sabanathan K. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgraduate Medical Journal 2006; 82:568-572.

 

  1. Andersen G, Brandt-Christensen AM, Nilsson FM. Depression ved neurologisk sygdom. Ugeskrift for Læger 2007;169:1467-9.

 

  1. Khan U, Porteous L, Hassan Ahamad, Markus H S. Risk factor profile of cerebral small vessel disease and its subtypes. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007; 78:702.706.

 

  1. Damgaard Dorte. Apopleksi- En akut sygdom som kræver livslang opfølgning. Pfizer Danmark 2008.

 

  1. Andersen G, Meden P, Overgaard K, Brennum J. Intracerebral hæmoragi. Ugeskrift for Læger 2007; 169: 3376- 3378.

 

  1. STICH. A randomised trial. Lancet 2005; 365: 387.397

 

  1. Region Hovedstadens apopleksi-lægegruppe instruks – revideret 13.marts 2008.

 

  1. Arakawa S, Saku Y, Ibayashi S, Nagao T, Fujishima M. Blood pressure control and recurrence of hypertensive brain hemorrhage. Stroke. 1998; 29: 1806-9.

 

 

  1. Aspirin and extended-release dipyridamole versus Clopidogrel for recurrent stroke (PRoFESS). NEJM 2008, Sep 18;359(12):1238-51. Epub 2008 Aug 27.