Sygehus Sønderjylland  -  Gynækologi/obstetrik SHS  -  2 Kerneydelser  -  2.02 Gynækologi  -  2.02.04 Urogynækologi

Logo Info Gynækologi/obstetrik SHS
Emne:
Gynækologi/obstetrik SHS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Prolaps - udredning og behandling

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
ANPC, syb2ry
18.12.2013
Dokumentbrugere:
shs/Gyn/Obs
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
hachr
Dokumentansvarlig:
shs/Gyn/Obs
DokumentID / Dokumentnr.
290816 / 
Version:
2
    Vis i Word
1)  Formål
2)  Fremgangsmåde
2.1)  Anatomi og definitioner
2.2)  Udredning
2.3)  Behandling
2.4)  Postoperativt
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål

At sikre ensartet og optimal udredning og behandling af patienter med generende genitalprolapsus


 
2) 
Fremgangsmåde

Ved Pelvic Organ Prolaps ( POP )  er det første generende symptom oftest fornemmelse af nedsynkning, fornemmelse af frembuling i skeden eller symptomer  i relation til blærens eller tarmens funktion.


 
2.1) 
Anatomi og definitioner

Vagina opdeles i 3 kompartments, som beskrives separat: Forreste, midterste og bageste.

Vaginas ophæng deles i 3 ”levels”:

I = Craniale/øverste 1/3, suspenderet af cardinale og sacrouterine ligamenter,

II = midterste 1/3, hæftet til arcus tendineus via pubocervikale og rectovaginale fascie og

III = caudale/ nederste 1/3, hæftet til den pubocervikale fascie fortil og til perineum bagtil.

 

Vaginalvæggen består af epithel og "vaginalfascie", opbygget af kollagen og glatte muskelceller. 

Nerveforsyningen til m.levator ani kommer fra S3-S5. Nerven løber ovenpå levatormuskelen og kaldes n.levator ani. N.pudendus forsyner anal og urethral sphincter samt perineum. 

Mulig patologi fordelt efter kompartments

Forreste kompartment = cystocele, urethrocele og blærehalshypermobilitet.
Midterste kompartment = descensus uteri, collumelongation, enterocele og vaginaltopsprolaps.
Bageste kompartment = rectocele, enterocele og perinealdefekter.
Lateral defekter = afrivninger fra arcus tendinius.

 

Celerne stadieinddeles i henhold til Pelvic Organ Prolaps Quantitation (POP-Q). (Se beskrivelse af undersøgelse – senere i dokumentet)

 

Grad 0

Intet prolaps "syd" for 3 cm over hymenalrand og intet i midterste kompartment som descenderer over 2 cm

Grad 1

Intet prolaps < 1 cm over hymnealrandsniveau

Grad 2

Mest distale punkt ligger fra 1 cm under til 1 cm over hymenalrand

Grad 3

Mest distale punkt ligger mere end 1 cm uden for hymenalrandsniveau, men mindre end vaginalrørets længde - 2 cm

Grad 4

Mest distale punkt ligger mere end ”vaginalrørets længde - 2 cm” uden for introitus

 


 
2.2) 
Udredning

Funktionelle symptomer

 

Blære

         Igangsættelsesbesvær

         Tømningsbesvær

         Residualurin fornemmelse

         Pollakisuri

         Urgency /urge

         Nykturi

         Residiverende cystitter

         OBS Ved generende prolaps behandles dette først, så revurdering af urininkontinensen 3 måneder postoperativt.

Tarm

         Defækationsbesvær evt støtte perineum for at opnå defækation

         Rectumobstipation

         Obstipation

         Soiling eller faeal inkontinens

Seksualliv

         Dyspareuni

         Tørhed af slimhinder i skeden

         Urinlækage ved coitus

 

Udredning af patienten i uro-gynækologisk ambulatorium:

Ved påvisning af generende prolaps med operationsindikation tilstræbes, at patienten gøres klar til operation ved 1. ambulante konsultation.

 

Anamnese

         Symptomer fra blære, tarm og seksualliv

         Tidligere gynækologiske operationer

         Medicinering

         Tilstedeværende kroniske sygdomme

Gynækologisk undersøgelse

         Inspektion med vurdering af nedsynkningsgraden

         Bedømmelse af slimhinder

         Exploration: tumores i det lille bækken, knibefunktionen

Ultralydsundersøgelse

         Bedømmelse af uterus, ovarier, adnexa

         Bedømmelse af indholdet i bagerste kompartment.

         Residualurin måling

Supplerende undersøgelse

         Urin til D+R

         Evt cysto- eller uretroscopi

         Evt scanning af sphincteren og stillingtagen til anofysiologisl undersøgelse.

 


 
2.3) 
Behandling

Operationsindikation

Formålet er, at bedre subjektive symptomer og livskvalitet.

         Enhver prolaps < grad 2 bør give anledning til nøje vurdering angående operation.

         Der er kun absolut indikation for operation ved truende obstruktion af øvre urinveje, urosepsis og incarcereret tarm. 

         Hvis der er samtidig urininkontinens, behandles prolapsen først. Revurdering efter 3 måneder angående urinvejsproblemer.

         Der skal oplyses om, at enhver operativ ændring i den pelvine tragt, kan ændre tryk og træk, således at der postoperativt kan ske forværring  i andre kompartment.

         Der bør forbehandles med lokal østrogen.

         AK-behandling: Magnyl seponeres 5 dage før operationen, øvrig AK fonfereres med narkosen.

         Alle prolapsopererede patienter kontrolleres i ambulatoriet efter 3 måneder.

 

Valg af operationstype

Cystocele

 

 

Frembuling i forvæggen kan være mediane eller laterale defekter.

         Mediane defekter i den pubocervicale fascie sutureres med Vicryl 0.0 / 2.0, enten som enkeltsuturer eller fortløbende

         Operationen er kolporrhaphia anterior, hvor vaginalslimhinden åbnes ca 1 cm under blærehalsen. Tobaksposesutur kun ved større celer.

         Patienten skal informeres om risiko for postoperativ urinretention,  inkontinens og læsion af naboorganer.

         Om operationen skal foregå i lokal infiltrations anæstesi suppleret med Ultiva eller GA afgør uro-gyn. læge ved forundersøgelsen.  Større cystoceler altid i GA.

Rectocele / enterocele

 

 

Frembuling i bagvæggen , kan give defækationsbesvær.

         Der kan være forskellige defekter i den rectovaginale fascie, eller dennes tilhæftninger til levatorerne evt arcus tendinius. Dette sidste kan give anledning til frembuling af analkanalen ved introitus.

         Operationen er kolphorrhaphia posterior, hvor defekter lukkes. Der sættes aldrig levatorsuturer.

          Patienten skal informeres om risiko for postoperativ urinretention og læsion af naboorganer.

         Om operationen skal foregå i lokal infiltrations anæstesi suppleret med Ultiva eller GA afgør uro-gyn. læge ved forundersøgelsen.   Større rectoceler og alle enteroceler altid i GA.

Uterusprolaps

 

 

Cervix descenderer til nederste 1/3 af vagina eller mere.

         Manchesteroperation ( cystocele- og collum amputation ) ved collum elongatum og ingen væsentlig prolaps af selve uterus.

         Vaginalhysterectomi med Mc Cull suturer, hvis uterus prolaberer >= 1/3 ned i vagina.

         Er der samtidig patologi i uterus, foretages vaginal hysterectomi.

         Patienten skal informeres om risiko for blødning, læsion af naboorganer, konvertering til abdominal operation ved tekniske problemer peroperativt eller ved postoperativ blødning.

         Vaginal hysterectomi kun i GA.

Vaginaltopsprolaps

 

Descensus af vaginaltoppen efter hysterectomi.

 

 Vurdering og operation foregår på OUH gyn-urologisk team.

 

Residivoperationer efter tidligere prolapsoperationer

 

Vurdering og operation foregår på OUH gyn-urologisk team.

 

 

Konservativ behandling ved POP

Lokal østrogen

         Postmenopausalekvinder, kvinder som behandles med  prolapsring, tidligere BSO-opererede.

         Lokal østrogen gives som kur med x1 daglig i 14 dage, så x 2 per uge i skeden

         Stop hormon substitutionsbehandling peroralt om muligt.

          

Laksantia

         Fx Laksoberaldråber pn, magnesia, HUSK etc

Genoptræning af bækkenbunden

         Individuel henvisning til fysioterapi

Ringpessarbehandling

 

 

         Indikation er ikke tåler eller ønsker operation, i ventetid på operation, ønske om flere børn, er i puerperiet eller gravid.

Kontraindikation

         Aktuel infektion i vagina

         Svær atrofi

         Allergi overfor latex/silikone

Valg af pessar

 

 

Hjælper næppe på rectocele og defækationsproblemer.

         Man må prøve sig frem!! Trail/error.

         Mange kan have coitus med pessar, nogle kan selv tage pessaret ud.

         Nogle kan ikke bruge pessar pga fx kort vagina, tidligere prolapsoperationer.

         Kontrol i gyn amb efter 3 måneder, evt videre kontroller hos egen læge hver ca 6. måned.

Tryksår ved pessarbehandling

         Ringen tages ud i 3 uger og der behandles med lokal hormon daglig.

 

 


 
2.4) 
Postoperativt

·                 Henvisning til fysioterapeut, ses efter ca. 3 uger

·                 Løfteforbud <4 kg i 2 uger

·                 Sygemelding i 3-6 uger – afhænger af arbejdets fysiske belastning

·                 Udlevering af  DUGA-skema 3A, som patienten medbringer udfyldt ved kontrol i urogyn. amb. efter 3 måneder

·                 Ved kontrol i urogyn. amb.  efter 3 måneder:

    • Klinisk vurdering (vandladning, afføring, evt. fortsat nedsynkningsfornemmelse)
    • GU med prolapsvurdering
    • DUGA-skema 3B udfyldes (lægens efter OP)

 
3) 
Dokumentation

Prolaps operationer dokumenteres via DUGA databasen.


 
4) 
Referencer og litteratur

DSOG guideline Prolaps 

Region Syddanmarks / incl  OUHs prolapsudredninger