Sygehus Sønderjylland  -  Gynækologi/obstetrik SHS  -  3 Gynækologi  -  3.2 Urogynækologi

Logo InfoGynækologi/obstetrik SHS
Emne:
Gynækologi/obstetrik SHS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Prolaps - udredning og behandling

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
Anne Pors Christensen, Bo Sultan
16.12.2016
Dokumentbrugere:
SHS/Gyn/Obs
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
Hanne Christensen
Dokumentansvarlig:
SHS/Gyn/Obs
DokumentID / Dokumentnr.
290816 / 
Version:
3
 Vis i Word
      
1) Formål
2) Fremgangsmåde
2.1) Anatomi og definitioner
2.2) Udredning
2.3) Behandling
2.4) Postoperativt
3) Dokumentation
4) Referencer og litteratur
 
1) Formål

At sikre ensartet og optimal udredning og behandling af patienter med generende genitalprolapsus


 
2) Fremgangsmåde

Ved Pelvic Organ Prolaps ( POP )  er det første generende symptom oftest fornemmelse af nedsynkning, fornemmelse af frembuling i skeden eller symptomer  i relation til blærens eller tarmens funktion.


 
2.1) Anatomi og definitioner

Vagina opdeles i 3 kompartments, som beskrives separat: Forreste, midterste og bageste.

Vaginas ophæng deles i 3 ”levels”:

I = Craniale/øverste 1/3, suspenderet af cardinale og sacrouterine ligamenter,

II = midterste 1/3, hæftet til arcus tendineus via pubocervikale og rectovaginale fascie og

III = caudale/ nederste 1/3, hæftet til den pubocervikale fascie fortil og til perineum bagtil.

 

Vaginalvæggen består af epithel og "vaginalfascie", opbygget af kollagen og glatte muskelceller. 

Nerveforsyningen til m.levator ani kommer fra S3-S5. Nerven løber ovenpå levatormuskelen og kaldes n.levator ani. N.pudendus forsyner anal og urethral sphincter samt perineum. 

Mulig patologi fordelt efter kompartments

Forreste kompartment = cystocele, urethrocele og blærehalshypermobilitet.
Midterste kompartment = descensus uteri, collumelongation, enterocele og vaginaltopsprolaps.
Bageste kompartment = rectocele, enterocele og perinealdefekter.
Lateral defekter = afrivninger fra arcus tendinius.

 

Celerne stadieinddeles i henhold til Pelvic Organ Prolaps Quantitation (POP-Q). (Se beskrivelse af undersøgelse – senere i dokumentet)

 

Grad 0

Intet prolaps "syd" for 3 cm over hymenalrand og intet i midterste kompartment som descenderer over 2 cm

Grad 1

Intet prolaps < 1 cm over hymnealrandsniveau

Grad 2

Mest distale punkt ligger fra 1 cm under til 1 cm over hymenalrand

Grad 3

Mest distale punkt ligger mere end 1 cm uden for hymenalrandsniveau, men mindre end vaginalrørets længde - 2 cm

Grad 4

Mest distale punkt ligger mere end ”vaginalrørets længde - 2 cm” uden for introitus

 


 
2.2) Udredning

Funktionelle symptomer

 

Blære

  • Igangsættelsesbesvær
  • Tømningsbesvær
  • Residualurin fornemmelse
  •  Pollakisuri
  •  Urgency /urge
  •  Nykturi
  •  Residiverende cystitter
  •  OBS! Ved generende prolaps behandles dette først, så revurdering af urininkontinensen 3 måneder postoperativt.

Tarm

  • Defækationsbesvær evt brug for digital støtte af perineum for at opnå defækation.
  •  Rectumobstipation
  • Generel obstipation
  • Analinsufficiens        

Seksualliv

  •  Dyspareuni
  • Tørhed af slimhinder i skeden
  • Urinlækage ved coitus

 

Udredning af patienten i uro-gynækologisk ambulatorium:

 

Anamnese

  •   Symptomer fra blære, tarm og seksualliv
  •  Tidligere gynækologiske operationer
  • Medicinering
  • Tilstedeværende kroniske sygdomme

Gynækologisk undersøgelse

  •  Inspektion med vurdering af nedsynkningsgraden
  • Bedømmelse af slimhinder
  • Exploration: tumores i det lille bækken, knibefunktionen

Ultralydsundersøgelse

  •  Bedømmelse af uterus, ovarier, adnexa
  • Bedømmelse af indholdet i bagerste kompartment.
  •  Residualurin måling

Supplerende undersøgelse

 

  • Urin til D+R
  •  Evt cysto- eller uretroscopi

 

        Knibefunktion ( Ved alm palpation)

Anal insufficiens

        Analscanning af sphincter ani.

 

        Stillingtagen til henvisning til

 

        analfysiologisk amb OUH.

 


 
2.3) Behandling

Operationsindikation

Formålet er, at bedre subjektive symptomer og livskvalitet.

      Enhver prolaps < = grad 2 bør give anledning til nøje vurdering angående operation. Der er kun absolut indikation for operation ved truende obstruktion af øvre urinveje, urosepsis og incarcereret tarm. 

       Hvis der er samtidig urininkontinens, behandles prolapsen først. Revurdering efter 3 måneder angående urinvejsproblemer.

       Der skal oplyses om, at enhver operativ ændring i den pelvine tragt, kan ændre tryk og træk, således at der postoperativt kan ske forværring  i andre kompartments angående urininkontinens og prolaps.

       Der bør forbehandles med lokal østrogen.

       Alle prolapsopererede patienter henvises til fysioterapi (SDR) og kontrolleres i ambulatoriet efter 3 måneder.

 

Valg af operationstype

Cystocele

 

 

Defekter i den pubo-cervikale fascie kan være mediane eller laterale.

  •   Mediane defekter i den pubocervicale fascie sutureres med PDS  0.0 / 2.0, enten som dobbelt suturer eller fortløbende.
    Laterale defekter bør henvises til behandling på OUH uro-gyn team.
  • Tobaksposesutur kun ved større celer.
  • Patienten skal informeres om risiko for postoperativ urinretention,  inkontinens og læsion af naboorganer.
  • Om operationen skal foregå i LA suppleret med Ultiva eller GA,  afgør uro-gyn. læge ved forundersøgelsen.  Større cystoceler altid i GA.

Rectocele / enterocele

 

 

Defekter i den recto-vaginale fascie kan være mediane, distale eller laterale.  

  •   Der kan være forskellige defekter i den rectovaginale fascie, eller dennes tilhæftninger til levatorerne evt arcus tendinius. Dette sidste kan give anledning til frembuling af analkanalen ved introitus. Laterale defekter bør henvises til uro-gyn team OUH.
  • Operationen er kolphorrhaphia posterior, hvor defekter lukkes. Der anvendes PDS 0.0/2.0 som U-suturer eller fortløbende. 
    Der sættes aldrig levatorsuturer.
  • Patienten skal informeres om risiko for postoperativ urinretention og læsion af naboorganer.
  • Om operationen skal foregå i LA suppleret med Ultiva eller GA,  afgør uro-gyn. læge ved forundersøgelsen.   
    Større rectoceler og alle enteroceler altid i GA.

Uterusprolaps

 

 

Cervix descenderer til nederste 1/3 af vagina eller mere.

  • Manchesteroperation ( cystocele- og collum amputation ) ved collum elongatum og ingen væsentlig prolaps af selve uterus.
  • Vaginalhysterectomi med Mc Call suturer, hvis uterus prolaberer >= 1/3   indenfor introitus.
  • Patienten skal informeres om risiko for blødning, læsion af naboorganer, konvertering til abdominal operation ved tekniske problemer peroperativt eller ved postoperativ blødning.
  • Vaginal hysterectomi kun i GA.

Vaginaltopsprolaps

 

Descensus af vaginaltoppen efter hysterectomi.

 

Vurdering og operation foregår på OUH gyn-urologisk team.

 

Residivoperationer efter tidligere prolapsoperationer

 

Residiv efter cystoceleoperation kan foregå på SHS.

Øvrige recidiver bør opereres på OUH gyn-urologisk team.

 

 

Konservativ behandling ved POP

Lokal østrogen

  • Postmenopausalekvinder, kvinder som behandles med  prolapsring, tidligere BSO-opererede.
  • Lokal østrogen gives som kur med x1 daglig i 14 dage, så x 2 per uge i skeden.
  • Stop hormon substitutionsbehandling peroralt om muligt.           

Laksantia

  •  Fx Laksoberaldråber pn, magnesia, HUSK etc

Genoptræning af bækkenbunden

  •  Individuel henvisning til fysioterapi

Ringpessarbehandling

 

 

  • Indikation er ikke tåler eller ønsker operation, i ventetid på operation, ønske om flere børn, er i puerperiet eller gravid.

Kontraindikation

  • Aktuel infektion i vagina
  • Svær atrofi
  • Allergi overfor latex/silikone

Valg af pessar

 

 

Hjælper næppe på rectocele og defækationsproblemer.

  • Man kan `prøvemåle` via 2 fingre i vagina. Brug gerne prøvesæt.
  •  Mange kan have coitus med pessar, enkelte kan selv tage pessaret ud.
  • Nogle kan ikke bruge pessar pga fx kort vagina, tidligere prolapsoperationer eller hysterectomerede.
  • Kontrol i gyn amb efter 3 måneder,  herefter med tidsinterval 3-6 måneder, evt hos egen læge.

Tryksår ved pessarbehandling

  • Ringen tages ud i 1-2 uger og der behandles med lokal østrogen daglig.

 

 


 
2.4) Postoperativt


 
3) Dokumentation

Prolaps operationer dokumenteres via DUGA databasen.


 
4) Referencer og litteratur

DSOG guideline Prolaps 

Region Syddanmarks / incl  OUHs prolapsudredninger