Sygehus Lillebælt  -  Pædiatri, KS  -  1 KLINISKE RETNINGSLINIER/kerneydelser  -  Ernæring og væsketerapi

Logo Info Pædiatri, KS
Emne:
Pædiatri, KS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Ernæringssonde P12

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
DAG1AT, DEN9MA
12.10.2014
Dokumentbrugere:
SLB/Kold/Pædiatri
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
AGA3HY
Dokumentansvarlig:
SLB/Kold/Pædiatri/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
4887 / 
Version:
4
    Vis i Word
1)  Formål
2)  Fremgangsmåde
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål
  • At sikre korrekt anlæggelse af ventrikelsonde.
  • At sikre sufficient ernæring med modermælk / modermælkserstatning til børn med syndrom, børn med funktionelle spiseproblemer samt børn med manglende indtag af væske, sygdomme i mund og spiserør.

 
2) 
Fremgangsmåde

Ventrikelsonden anlægges efter lægeordination ud fra ovenstående indikationer.

 

Kontraindikationer:

Oesophagusatresi (hvor sugesonde/sumpsonde dog placeres i proksimale stump). Ved øvrige misdannelser i næse-mund-svælg, oesophagus eller ventrikel, eller mistanke herom, anlægges ventrikelsonden første gang af læge eller med en læge i umiddelbar nærhed.

 

Ricisi: Fejlplacering i eller senere displacering til trachea eller oesophagus med risiko for fødeindgift i trachea eller aspiration. 

 

Fødesonder kan i afdelingen nedlægges af læger eller sygeplejersker, der har modtaget oplæring heri.

 

Rekvisitter:

  • 1 stk. ventrikelsonde, type og størrelse er afhængig af barnets størrelse og behov
  • 1 stk. 10 ml. eller 20 ml. sprøjte
  • 1 stk. duoderm ca. 1,5 x 4 cm
  • 1 stk. plaster (hypofix) eller tegaderm
  • 1 stk. kapsel
  • Lakmuspapir (Er i mælkekekøkkenet, ekstra i blåt medicinrum i ernæringsskabet, bestilles via apoteket) 
  • Sterilt vand
  • 1 par rene handsker 
  • Sug og ilt 

 

        

                               

Metode:

Sonden lægges så vidt muligt altid inden et måltid og altid minimum 1 time efter sidste måltid. Dette for at undgå, at barnet gylper eller aspirerer.

Det er en god ide at være 2 personaler til stede. Én til at berolige barnet samt hjælpe med at støtte sonden, før den fastgøres, og én til at anlægge sonden.

  • Udmåling af den korrekte anlæggelsesdybde fås ved med sonden at måle afstanden fra næsetip til øreflip og herfra videre til spidsen af sternum, dette punkt markeres på sonden med en pen. Duoderm tilklippes og fikseres på kinden i retning fra næse til under øret.
  • Barnets hoved bøjes let fremover. Større børn kan sidde med foroverbøjet hoved ved forældrene eller lejres i sengen med lidt eleveret hovedgærde. Bøjes hovedet tilbage, er der større risiko for, at sonden lægges i trachea.
  • Det anbefales at sonden vædes med vand eller gel inden den anlægges, da det gør sonden nemmere at anlægge. Barnet kan med fordel sutte på en narresut under proceduren. På den måde samarbejder barnet og sonden glider lettere ned.
  • Hvis barnet får anstrengt respiration, hoste, ændre kulør eller græder uden lyd, trækkes sonden straks op.
  • Når sonden ligger korrekt, fikseres den med Hypofix eller Tegaderm på barnets kind ovenpå duoderm, så tæt på næsen som muligt, så barnet ikke kan få fat i sonden. Sonden må gerne fixeres til kinden helt ned forbi øret, hvis barnet er meget bevidst om, at der er en slange at hive i. Vær opmærksom på ikke at få Tegaderm på læber, i øjnene eller over næseboret. 

 

 

Kontrol af sondens placering:

Sondens placering kontrolleres før hver anvendelse. Ved dette gælder både kontrol af markering ved næsebor og sondens placering i ventriklen. Ved kontinuerlig indgift skal sondens beliggenhed kontrolleres x1 i hver vagt. Ca hver 8. time og altid ved mistanke om displacering. Man skal være særlig opmærksom på displacering, hvis barnet har kastet op, eller sonden er gledet i fixeringstapen.

 

  1. Tilstedeværelse af aspirat:
    • Sæt sprøjten på sonden og træk tilbage. Kan der aspireres benyttes lakmus papir til at kontrollere, at aspiratet er fra ventriklen (Ph måling). Aspiratet dryppes på lakmus papiret. Lakmus papiret vil skifte farve fra blå til rød eller pink ved påvirkning af mavesyre. Er testen negativ, er der ikke farveskift af lakmuspapiret.
    • Det er dog vigtigt, at være opmærksom på, om barnet medicineres med syrepumehæmmere som f.eks. losec, da det kan ændre pH. Behandles barnet med syrepumpehæmmer vurderer da aspiratet ud fra farve, viskøsitet og mængde. 
      • Ventrikel-aspirat er græsgrønt/klart med bundfald, brunt (tegn på blod) eller klart og farveløst med fnug af off-white til gyldent slim/bundfald.  
  2. Hvis der ikke kan ophentes aspirat i tilstrækkelig mængde til at vurdere placering af sonde:
    • Sprøjtes op til 1-2ml. luft ned i sonden og der forsøges igen at aspirere ventrikelaspirat. Prøv evt. at ændre barnets stilling.
    • Hvis der stadigvæk ikke fremkommer aspirat, sprøjtes 1- 3 ml. sterilt vand (afhængig af barnets alder) ned i sonden og der forsøges igen at aspirere ventrikelaspirat.
  3. Hvis det stadigvæk ikke er muligt at aspirere ventrikelaspirat, men der mærkes modstand i sprøjten, når der trækkes tilbage (vaccum), anses det erfaringsmæssigt som gyldig kontrolmetode.  
  4. Hvis man stadigvæk er i tvivl om sonden er i ventriklen tilkaldes lægen. Der må så tages stilling til, om sonden skal seponeres, og der skal anlægges en ny.
  5. Røntgen er den sikreste kontrol metode til kontrol af sondens placering, men anbefales ikke rutinemæssigt.

 

At sikre korrekt placering ved at sprøjte 1-2 ml luft i sonden samtidig med at stetoskopere over ventriklen anses som en usikker metode.

 

  • Det er vigtigt, at man under hele proceduren holder øje med barnets respiration og farve. Er man det mindste i tvivl, forsøges sondes at lægges igen eller lægen tilkaldes til vurdering.
  • Sondetype, størrelse, placering, kontrolprocedure og dato for anlæggelse dokumenteres i EPJ.

 

Daglig observation og pleje:

  • Observer dagligt at sonden er fikseret til samme punkt, at sonden ikke er gledet op eller længere ned. Plasteret skiftes efter behov.
  • Næsebor observeres for trykmærker og ny sonde lægges i det andet næsebor ved behov.
  • Næsebor renses dagligt så barnet kan få vejret gennem næsen.
  • Huden på kinden observeres for plaster irritation. Fiksering af sonden flyttes til intakt hud efter behov. 
  • Sonden skylles med minimum 2 ml sterilt vand hver gang efter brug.

 

Holdbarhed:

  • Ventrikelsonden fra Unomedical er holdbar i 3 uger.
  • Hver 8. dag tages sonden op, skylles i sterilt vand og genanlægges i modsatte  næsebor. Dette dokumenteres i EPJ. 
  • Ved langtidsbehandling anvendes en sonde, som kan ligge i 6-8 uger, og som kan genanlægges.
  • Ved fejlplacering eller hvis barnet selv får hevet sonden op, seponeres denne og en ny lægges.
  • Hiver barnet sonden op midt i et måltid, afklemmes denne og seponeres.
  • Plastret skiftes ved behov.

 

Hvis sonden er stoppet til:

Hvis sonden lige har været anvendt, og man er sikker på korrekt placeringen af sonden, kan man forsøge med en mindre sprøjter, for at øge trykket.

Hvis det ikke hjælper skal sonden seponeres og ny anlægges. 

 

Information:

  • Barn (afhængig af alder) og forældre informeres om sondenedlæggelsen, formål og udførelse, samt afdelingens rutiner i forbindelse med sondeernæring.
  • Hvis barnet udskrives med ventrikelsonde, skal forældrene oplæres i at kontrollere sondens beliggenhed, anvendelse af sonden samt dgl. observation og pleje. Anlæg gerne en langtidsholdbar sonde, hvis det er planlagt, at barnet skal have sondeernæring over en længere periode.

  


 
3) 
Dokumentation
Udarbejdet: Julil 2009
Udarbejdet af:
Revideret: okt.2014
Revideret af: Specialeansvarlig sygeplejerske Rebakka Hammelsvang
Faglig godkendt af: Overlæge Kalus Birkelund Johansen

 
4) 
Referencer og litteratur

Clearing house, 2010, "Sondenedlæggelse på neonatale børn herunder kontrol af sondens placering” 

 

 Sundhedsstyrelsens vejledning om anvendelse af perorale fødesonder 21/11 2007, retsinformation.dk - VEJ nr 10241 af 21/11/2007

Rigshospitalets evidensbaserede kliniske retningslinie for sondenedlæggelse på neonatale børn, herunder kontrol af sondens placering http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/25BC3BE2-9957-4425-B95F-E3204CD03649/0/Kliniskretningsliniesondenedl%C3%A6ggelse.pdf

 

Nasogastrisk ernæringssonde til børn. OUH PÆD