OUH  -  Medicin, SV  -  2 KERNEYDELSER  -  2.02 Specifikke forløb  -  2.02.03 Endokrinologi  -  2.02.03.04 Osteoporose

Logo Info Medicin, SV
Emne:
Medicin, SV
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Osteoporose

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
JORH, SABR
 
20.06.2013
Dokumentbrugere:
OUH /Med/Sven
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
afe5ug
Dokumentansvarlig:
OUH /Med/Sven/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
67395 / 
Version:
3
  Vis i Word
1)  Formål
1.1)  Anvendelsesområde
2)  Fremgangsmåde
2.1)  Baggrund
2.2)  Definitioner
2.3)  Fremgangsmåde
3)  Dokumentation
3.1)  Dokumentation af aktivitet
3.2)  Indikatorer
3.3)  Udarbejdet af
4)  Referencer og litteratur
5)  Evidensbasering
 
1) Formål

Angive retningslinjer for udredning og behandling af patienter med osteoporose.


 
1.1) Anvendelsesområde

Læger ansat ved OUH Svendborg. 


 
2) Fremgangsmåde 
2.1) Baggrund

Patofysiologi

Det voksne skelet gennemgår en løbende remodellering. Herved udbedres mikrofrakturer og en depotfunktion for kalcium og fosfat sikres. Efter ca. 35-års alderen bliver knogleba­lancen per remodelleringscyklus negativ, hvilket fører til en gradvis udtynding af knogletra­bekler med mik­roperforationer og styrketab til følge.

De fleste tilfælde af osteoporo­se er formentlig betinget af flere årsager, hvoraf de vigtigste er:

1. Lav peak bone mass, som er delvist genetisk bestemt

2. Det post-menopausale knogletab, som skyldes østrogen­bortfald

3. Det alders-relaterede knogletab, der bl.a. skyldes nedsat indtagelse og absorption af kalcium


 
2.2) Definitioner

”Osteoporose er en knoglesygdom, hvor knoglemassen og -styrken er nedsat i en sådan grad, at frak­turer kan opstå efter lavenergi-traumer (fald på samme niveau) eller spontant”.

 

Et andet diagnostisk kriterium er ud fra vurdering af knoglemasse (BMD) målt ved DEXA skanning af lænd og hofte.

1.      Osteopeni:           T-score mellem -1 SD og -2.5 SD.

2.      Osteoporose:       T-score mindre end –2.5 SD

Inddeling

Primær osteoporose

1. Posmenopausal

2. Aldersbetinget

3. Ideopatisk juvenil

Sekundær osteoporose (Primær lidelsen skal behandles)

1. Osteomalaci (osteoporomalaci)

2. Steroidinduceret (iatrogent eller Cushing's syndrom)

3. Immobilisation

4. Hypogonadisme

5. Hypopituitarisme

6. Anorexia nervosa

7. Langvarig immobilisation

8. Primær hyperparathyreoidisme

9. Hyperthyreoidisme

10.Rheumatoid arthritis

11.Organtransplantation

12.Malabsorption

Differentialdiagnoser

1. Osteomalaci*

2. Myelomatose

3. Knoglemetastaser

4. Primær hyperparathyreoidisme*

5. Thyreotoxicose*

6. Osteogenesis imperfecta tarda.

7. Systemisk mastocytose*

*Kan give anledning til sekundær osteoporose

Risikofaktorer for osteoporose der udløser tilskud til behandling:

Arvelig disposition i lige linie for osteoporose, Kvinder med lav kropsvægt (BMI mindre end 19 kg/m2), Tidligere lavenergifraktur, Osteogenisis imperfecta, Abnorm tidlig menopause (under 45 år), Systemisk glukocortikoidbehandling, Rygning, Stort alkoholforbrug, Ældre med øget risiko for fraktur grundet faldtendens, Langvarig immobilisation, Behandling med aromatasehæmmere, Antiandrogenbehandling mod prostataecancer, Alder over 80 år

Desuden sygdomme associeret med osteoporose:

Anorexia nervosa, Malabsorption (Herunder gastrectomi), Primær hyperparathyroidisme. Hyperthyroidisme, Organtransplantation, Kronisk nyreinsufficiens, Mb. Cushing, Mb. Bechterew, Mastocytose, Rheumatoid artrit, Myelomatose, Svær KOL


 
2.3) Fremgangsmåde

Anamnese:

1. Tidligere frakturer og frakturmekanismer

2. Maximale legemshøjde, højdereduktion

3. Familieanamnese / etnisk gruppe

4. Tidspunkt for menopause, amenorré-perioder i fertil alder.

5. Behandling med kønshormoner og glukokortikoider

6. Immobilisation

7. Levevis (Tobak, spiritus, kost, mælkeprodukter, sol, solbeskyttelse)

8. Thyroidea-, parathyrodiea- og leversygdom

9. Gastrointestinale operationer

10. Malabsorption (cøliaki)

11. Anoreksi

12. Hypogonadisme

For medicinske patienter i ambulant regi har patienterne ved fremmøde i ambulatoriet fået fremsendt et spørgeskema.

 

Objektivt

Der gøres fuld objektiv undersøgelse specielt:

1. Højde

2. Vægt

3. Columna (scoliose, ømhed)

4. Costae-crista afstand (fingersbredder)

5. Tegn på hypogonadisme (testisvolumen, dyskrint udseende)

6. Evt. Sclerae (evt. blå ved osteogenesis imperfecta)

7. Evt. Hud (urticaria pigmentosa ved mastocytose)

 

Undersøgelser

1.              Biokemisk udredning gøres ved rekvirering af  ”Osteoporoseudredning” (Analyse kode PMA7). Såfremt patienten via geriatrisk afdeling får taget standard pakke (Analyse kode PG1) rekvireres ”osteoporosesupplering afd G” (PG3).

1.                 S-ALAT*

2.                 S-BASP*

3.                 S-Kalium*

4.                 P-Natrium*

5.                 S-Creatinin*

6.                 S-calcium-ion*

7.                 Thyreoideaudredning*

8.                 B-Hæmoglobin*

9.                 B-Leukocytter*

10.             B-Thrombocytter*

11.             B-Sænkning

12.             PTH

13.             S-M-komponent

14.             S-25-OH-vitamin-D

15.             P/S Magnesium

16.             S/U M-komponent

17.             Androgen status, FSH og LH (Mænd under 65 år)

18.             Østradiol, FSH og LH (Kvinder under 50 år)

Biokemiske analyser mærkeret med * er indeholdt i afdeling G standard pakke (PG1).

 

2.              DEXA-skanning af hofte og ryg på OUH

(Billederne findes i databasen Well. Adgang fra Cosmic)

 

3.              RTG columna thoraco-lumbalis

Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur.*

 

Anamnestisk:

Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur

 

 

Antropometri

Dokumenteret højdereduktion på > 2 cm

 

Anamnestisk højdereduktion på > 4 cm siden ungdomsårene

 

Thorakal kyfose

 

Costa-crista afstand < 2 fingersbredder

 

 

Perifer fraktur:

Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur

 

*) Ved differentialdiagnostisk mistanke om anden patologi (metastaser, spinalste­nose mv.) tilrådes det at henvise til MR-scanning.  

 

Ved differentialdiagnostisk overvejelse kan suppleres evt. suppleres med:

             (Knoglebiopsi, knoglemarvsundersøgelse, knoglescintigrafi, Kromosomanalyse (Turner syndrom)

 

Information

Der gives information af sygeplejerske omkring primær profylakse

 

Primær profylakse:

1.      Kalk og D-vitamin: Anbefaling 1200 mg calcium dagligt. Kalciumbehovet kan dækkes gennem kosten, men de færreste patienter har et adækvat kalcium­indtag uden tilskud.

Anbefalet dagligt behov for vitamin D er 20 µg dagligt. D-vitaminbehovet kan dækkes via kosten og ved sol-eksposition.

Behovet for kalktilskud vurderes ved kostanamnese (kalcium):

200 mg kalk i basis kosten uden mejeriprodukter

200 mg kalk i et glas mælk

200 mg kalk i en tallerken yoghurt, ymer eller andet

100 mg kalk per skive ost

Dog bør stort set alle over 70-år anbefales tilskud.

2.      Calcium tilskuddet gives til et måltid og må ikke gives samtidig med bisfosfonat, strontium eller jern. Ordineres som standard ordination Unikalk silver 0+1+1+0

3.      Vægtbærende motion

 

Sekundær profylakse (ingen lavenergibrud, men en eller flere risikofaktorer):

1.                   DEXA viser osteoporose

2.                   Første valg: Alendronat

3.                   Kalk og vitamin D, motion og multivitamin som ved primær profylakse.

D-vitamin vurderes udfra måling af 25-OH vitamin D

                

Tertiær profylakse (Efter lavenergibrud):

1.                   Førstevalg: Alendronat eller PTH behandling, såfremt kriterierne for tilskud er opfyldt

2.                   Kalk og vitamin D, motion og multivitamin som ved primær profylakse

D-vitamin vurderes udfra måling af 25-OH vitamin D

 

Specifik medikamentel behandling:

Indikationen for behandling afhænger af alder, køn, BMD, evt. tidligere lavenergifrakturer og andre risikofaktorer. Der er ingen øvre aldersgrænse for behandling af osteoporose, men behandlingen bør kunne gennemføres to til tre år.

 

 

 

 

Dokumenteret effekt på risiko for frakturer af lægemidler som har opnået markedsføringstilladelse til behandling af osteoporose

Behandlings-prioritering

 

Generisk navn

Handelsnavn

 

Columnae frakturer

Hoftenære frakturer

Perifere frakturer

Steroidindusceret osteoporose

Osteoporose hos mænd

 

Antiresorptive

 

 

 

 

 

 

 

 

Alendronat

Alendronat®

p.o

+

+

+

+

+

1.valg

Etidronate

Didronate®

p.o

+

 

 

+

 

 

Risedronate

Optinate®

p.o

+

+

+

+

 

 

Ibandronat

Boviva®

p.o + i.v

+

 

 

 

 

 

Zonedronat

Aclasta®

i.v

+

+

+

+

+

2.valg*

Raloxifen

Evista®

p.o

+

 

 

 

 

 

Strontiumranelat

Protelos

p.o

+

 

+

 

 

3.valg

Denusomab

Prolia

s.c

+

+

+

 

+**

2.valg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Knogleanabole

 

 

 

 

 

 

 

 

Teripartid

(PTH 1-34)

Forsteo®

s.c

+

 

+

+

(***)

1. valg****

 

 

*                Hos patienten med hoftenære frakturer

**              Mænd med c.prostatae og iatrogen hypogonadisme

***            Signifikant stigning i BMD hos mænd

****          Ved patienter med kompressionsbrud - se tekst

 

Bisfosfonatbehandling.

Alendronat én gang om ugen er førstevalgspræparat ved os­teoporose. Der er ingen øvre aldersgrænse for behandling med bisfos­fonater, men behandlingen skal kunne gennemføres to til tre år for at have en dokumen­teret effekt på risikoen for ny fraktur.

Der søges om individueltilskud og der gives ikke tilskud til andre præparater fra sundhedsstyrelsen med mindre der er bivirkninger til Alendronatbehandling (Undtaget herfor er PTH-behandling. Se nedenfor)

 

Aclasta gives som årlig infusionsbehandling. Dette fortrinsvis til patienter, der får GI bivirkninger til peroral behandling og har haft et hoftebrud. Behandlingen gives i sygehusregi i medicinsk eller geriatrisk ambulatorium. Væsketal, ca-ion, ALAT, BASP og 25-OH vitamin D (PMA9) skal årligt kontrolleres inden indgift af Aclasta til sikring af nyrefunktionen (GFR > 35 ml/min)

 

Denusimab.

Denusimab (Prolia) er andenvalgpræperat ved osteoporose såfremt Alendronat ikke tåles og der ikke har været hoftebrud. Kan anvendes ved nedsat nyrefunktion. Gives som injektion halvårligt. Vigtigt at patienten er compliente, da virkningen hurtigt aftager efter 6 måneder.

Der skal søges om enkelttilskud ved lægemiddelstyrelsen (Specialblanket- findes under ”blanketter” i cosmic), hvori der skal stå at patienten behandles via primær sektor.

 

Strontiumranelat

Strontiumranelat (Protelos) engang dagligt kan anvendes som tredje valg, såfremt der er GI bivirkninger ved peroral bisfosfonatbehandling.

Anvendes fortrinsvis hos ældre, dog forsigtighed ved alder over 80 grundet denne aldersgruppes øget risiko for blodpropper.

Protelos® (strontium ranelate) er kontraindiceret til patienter med aktuel eller tidligere venøs tromboemboli samt til patienter, som er midlertidigt eller permanent immobile. Der er endvidere set alvorlige allergiske hudreaktioner.  Det er vigtigt, at patienter får information om risikoen for og symptomer på alvorlige allergiske hudreaktioner, herunder at disse ofte optræder efter 3-6 ugers behandling og starter med udslet, feber, blister/sår på slimhinder samt hævede lymfeknuder.

 

PTH(1-34 ).

Som PTH behandling anvendes Forsteo. Anvendes hos mænd og postmenopausale kvinder over 40 år med T-score mindre end -3,0 og mindst et lavenergi kompressionsbrud på mere end 25% indenfor de seneste 3 år eller patienter med mere end et kompressionsbrud over 25% indenfor de seneste 3 år og alder over 40 år.

Patienter i behandling med PTH(1-34) følges i medicinsk eller geriatrisk ambulatorium. Se ”Oplæring af patienter i PTH-behandling

Der skal søges om enkelttilskud ved lægemiddelstyrelsen (Specialblanket- findes under ”blanketter” i cosmic) samt kroniker tilskud (findes under ”blanketter” i cosmic).

 

Steroidbehandling: Se særskilt instruks

Kontrol.

Udelukkende kalk og D-vitaminbehandling

I den angivne dosis ingen blodprøve- eller osteodensitometrikontrol, bortset fra steroidbehandlede, hvor DEXA-skanning gentages efter 1 og 2 år.

 

Bisfosfonatbehandling

Patienterne skal tilbydes kontrol hos osteoporose sygeplejeske efter 3 mdr. m.h.p. compliance. Herefter afsluttes patienterne til kontrol hos egen læge. Patienten henvises til kontrol DEXA-scanning efter 2 år (behandlingseffekt). I henvisningen anføres at svaret skal gå til egen læge. Det anbefales at DEXA-scanning endvidere foretages igen efter 5-7 års behandling (mhp. evt. behandlingspause).

 

PTH (1-34 eller 11-84)

Patienterne kontrolleres med calcium-ion (CAI) efter 1, 3, 6, 9, 15 og 18 mdr samt ca-ion inklusiv væsketal, ALAT, BASP og 25-OH vitamin D (PMA9) efter 12 og 24 mdr. Derudover skal patienten DXA-scannes i forbindelse med afslutning af behandlingen

 

Non-farmakologisk behandling

Indlagte patienter:

Behandling af akutte spinale kompressionsbrud:

1.                   Mobilisering til smertegrænsen

2.                   Perifert virkende analgetika

3.                   Evt. Centralstimulerende analgetika - Se Link til smerteinstruks afd. G nedenfor

4.                   Fysioterapi med henblik på mobili­sering og smertelindring i form af bløddelsbehandling, TNS og ryginstruktion samt før udskrivelsen behov for genoptræningsplan i ambulant regi.

 

Ambulante patienter i medicinsk regi:

Patienter med behov for bløddelsbehandling henvises til privatpraktiserende fysiotera­peut.

Osteoporoseforeningen på Fyn har foranlediget oprettelse af gymnastikhold specielt beregnet for osteoporosepatienter og ledet af fysioterapeut. Arran­geres under aftenskolelovgivningen som hensyntagende undervisning (6-8 personer/hold). Tilmelding til Osteoporoseforeningen.

 

Osteoporoseskolen

Patienter med osteoporose der er motiveret for at modtage yderligere viden, ikke har fysiske eller psykiske handicap der gør dem uegnet til 2 gange 2 timers gruppe undervisning, har danskkundskaber samt tilhøre Sygehus Fyns optagerområde tilbydes deltagelse i osteoporoseskole.

Der sendes henvisning til Endokrinologisk ambulatorium.

 

Ambulante patienter i geriatrisk regi:

Alle patienter i geriatrisk regi bliver vurderet af fysio- og ergoterapeut grundet kompleks sygdomsproblematik. Grundet samtidig færdighedstab tilbydes patienterne som oftest Almen genoptræningsplan i primær kommunal regi. Kommunen kan efterfølgende knytte patienten til et osteoporosehold, hvis patienten kan drage nytte heraf.

Ved særlig smerteproblematik kan Specialiseret genoptræning i Geriatrisk Klinik være indiceret under speciallægeligt opsyn

 

Identifikation af ældre med risiko for fald:

1.                   Havde patienten bevidsthedstab i forbindelse med faldet?

2.                   Oplever / har patienten daglige gang- eller balanceproblemer?

3.                   Har patienten oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år?

4.                   Lider patienten af svimmelhed?

Svares ”ja” til mindst et spørgsmål er patienten i risiko for fald og henvises til Geriatrisk Klinik – se link til instruks for faldudredning nedenfor

 

Vertebroplastik:

Patienter med akutte sammenfald i nedre thoracal- eller lumbalcolumnae med svære smerter eller patienter med ikke tilfredsstillende resultat af smertebehandling og mobilisering i forbindelse med sammenfaldet kan overvejes henvist til Rygcentret, Middelfart mhp. mulig vertebroplastik. Relativ kontraindikation mod vertebroplastik er: Manglende accept, samtidig fraktur i lange rørknogler, AK-behandling, demens eller anden påvirkning af CNS, infektion, knoglemetabolisk eller malign sygdom.

 

Sociale aspekter

Osteoporotiske frakturer medfører en betydelig forringelse af livskvaliteten. For yngre patienter vil kompressionsfrakturer i columna ofte give anledning til problemer i forhold til arbejdsmarkedet og hos mange patienter være anledning til førtidspension. Som hovedregel varetages den sociale indsats af patientens sagsbehandler i hjemkommunen.

.


 
3) Dokumentation

 

 


 
3.1) Dokumentation af aktivitet

Dokumentation for udredning og behandling foretages i Cosmic. Der henvises til instruksen Journalføring, læger, Medicinsk Afdeling M, OUH Svendborg Sygehus.


 
3.2) Indikatorer 
3.3) Udarbejdet af

Overlæge Tony Bill Hansen og Overlæge Lis Stilgren, Medicinsk Afdeling M, OUH Svendborg.

Overlæge Niels Espensen, Geriatrisk Afdeling, OUH Svendborg.

Revideret 28.02.2013 af overlæge Lis Stilgren.


 
4) Referencer og litteratur

Link:

Spørgeskema Osteoporose kvinder

Spørgeskema Osteoporose mænd

PTH behandlingsvejledning i medicinsk regi

DKMS Vejledning til udredning og behandling af osteoporose http://www.dkms.dk/vejledning/7_behandling.htm

pdf-version: http://www.dkms.dk/PDF/DKMS_Osteoporose_2009.pdf

Osteoporoseforeningen

Smertevurdering afd. G

Faldudredning afd G

 

 

 

 

 

 


 
5) Evidensbasering
 
Medicin, SV - I. 2.02.05.01 Forebyggelse af sekundær osteoporose hos patienter der sættes i steroid behandling
Bilag: Osteoporoseskolen (doc)
Medicin, SV - I. 1.07.01 Journalføring i Medicinsk Afdeling M, OUH Svendborg Sygehus
Medicin, SV - I. 2.02.03.34 Oplæring af patienter i PTH-behandling
Geriatri, SV - R.2.01.09.01 Smertevurdering og smertebehandling
Geriatri, SV - I.2.02.04 Faldudredning hos +65-årige patienter
Bilag: ENDO spørgeskema ost mand.doc (doc)
Bilag: ENDO spørgeskema ost kvinde.doc (doc)

Bilag:
ENDO spørgeskema ost kvinde.doc
ENDO spørgeskema ost mand.doc
Osteoporoseskolen