Sygehus Sønderjylland  -  Anæstesi og operation SHS  -  3 Anæstesi Fælles

Logo Info Anæstesi og operation SHS
Emne:
Anæstesi og operation SHS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Smertebehandling, generel.

Niveau:
Retningslinje
Godkendt af:
CBM
 
21.03.2014
Dokumentbrugere:
shs
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
skar
Dokumentansvarlig:
Anæst led
DokumentID / Dokumentnr.
82714 / 
Version:
2.1
    Vis i Word
1)  Formål
1.1)  Ordforklaring
2)  Baggrund
3)  Fremgangsmåde
3.1)  Inddeling af smerter
3.2)  Farmakologisk behandling hos voksne
3.2.1)  Svage Smerter
3.2.2)  Moderate smerter
3.2.3)  Stærke smerter
3.2.4)  Neurogene/neuropatiske smerter
4)  Dokumentation
5)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål

 

At sikre en ensartet basal smertebehandling til voksne patienter indlagt på Sygehus Sønderjylland.


 
1.1) 
Ordforklaring

 

  • PO: Per Oral
  • VAS: Visuel Analog Skala
  • VAS linial: Skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er det værst tænkelige.
  • PPI: Protonpumpe Inhibitorer
  • NSAID: NonSteroide AntiInflammatoriske Drugs
  • TCA: Tricykliske antidepressiva
  • Sekundære analgetika: medicin med anden primær indikation end almindelige smertestillende

 
2) 
Baggrund

 

Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller beskrevet som om en sådan vævsskade forelå. Det er således altid tale om en subjektiv oplevelse. Smerte kan inddeles på forskellige måder.

 

Nedenstående omhandler både akut og kronisk smerte. Førstnævnte bliver defineret som den smerte, der opstår ved vævsbeskadigelse og svinder når beskadigelsen heler op. Kronisk smerte defineres som den smerte, der persisterer mere end tre måneder efter optræden af vævsskade.

 

Ofte benyttes en VAS til at kvantificere smerte og monitorere behandlingseffekt. Målet er at patientens smerter er ≤ 3 i hvile og ≤ 5 ved mobilisering.

 

Det skal anvendes per oral medicin så vidt muligt. Ved behov for smerteplaster gøres opmærksom på, at det tager > 24 timer inden optimal serumkoncentration opnås. Svedtendens kan være et problem ved denne administrationsform. Subkutan indgift kan være en mulighed ved pallierende behandling, enten som bolus eller kontinuerlig indgift via pumpe. Her skal dosis reduceres i forhold til dosis ved per oral behandling. Ved pallierende behandling kan henvises til: Medicinsk smertebehandling i den Palliative indsats.

 

Den farmakologiske behandling skal sjældent stå alene og er et supplement til sygdomsbehandlingen.

 

Se endvidere Smertebehandling af børn

 

Fremhævede præparater er første valg efter rekommandationslisten for Sygehus Sønderjylland og skal benyttes hvis muligt.


 
3) 
Fremgangsmåde 
3.1) 
Inddeling af smerter

 

Nociceptiv smerte

Skyldes aktivering af nociceptorerne i et ellers normalt smertesystem. Typisk ved traumer, degenerative sygdomme, inflammatoriske sygdomme, neoplasmer og iskæmi. Nociceptive smerter er som regel opioidfølsomme. Typisk vil patienterne angive nedennævnte symptomer:

 

Somatiske (nemme at lokalisere)

Vicerale (svære at lokalisere)

Dybe

Dybe

Skærende

Skærende

Borende

Borende

Trykkende

Murrende

 

 

Neurogen/neuropatisk smerte

Smerternes årsag er en forstyrrelse eller beskadigelse i det smerteførende transmissionssystem. Perifer nervebeskadigelse giver anledning til denne type smerte ved diabetes mellitus, herpes zoster, nerveoverskæring og kompression. Centrale årsager kan være apoplexia cerebri, traumer, dissemineret sklerose og neoplasmer. Typisk vil patienterne angive nedennævnte symptomer, som kan inddeles:

 

Neuralgier

 

Dysæstesier

 

Jagende

Stikkende

Elektriske stød

Overfladiske

Udstrålende

Brændende

 

Sviende

 

Det kroniske smertesyndrom

Denne term benyttes når der ikke findes tegn på nociceptive eller neurogene smerter og er således en eksklusionsdiagnose. Den somatiske udredning er i disse tilfælde uden fund. Det er tale om betydelig psykisk overbygning og ofte har tilstanden stået på i lang tid.


 
3.2) 
Farmakologisk behandling hos voksne

 

Den basale smertetrappe

 

 

 


 
3.2.1) 
Svage Smerter

 

Grundbehandling er tablet Paracetamol (Pinex)

1 g x 3-4 dgl., evt. depotpræparat 1,5 - 2 g x 2 dgl.

 

Ved smerter hvor man mistænker inflammation kan NSAID præparat tillægges. Dette ses eksempelvis ved tumorindvækst og muskuloskeletale plager.

 

Forslag:

-          Tablet Ibuprofen (Burana) 200-600 mg x 3 dgl.

-          Tablet Naproxen 250-500 mg x 2 dgl.

-          Ketorolac (Toradol) i.v. 0,5 mg/kg max. 30 mg, max 3 x pr. døgn i max. 2 døgn. Patienter > 60 år: max. 60 mg/døgn.

 

Kontraindikationer for NSAID

-          Frisk gastro-intestinal blødning

-          Svær nyreinsufficiens

-          Sværere hjerte- og leverinsufficiens

-          Svær hypertension

-          Svær trombocytopeni

-          Astma eller allergi overfor salicylsyre eller NSAID

-   Forsigtighed ved patienter > 65 år

 

 

PPI bør ved behandling med NSAID gives til patienter hvor:

-          der tidligere har været blødning ved indtagelse af NSAID og hvor fortsat behandling er nødvendig

-          der samtidig behandles med corticosteroider

 

Forslag:

-          Tablet Pantoprazol (Pantoloc) 20-40 mg x 1 dgl

-     Tablet Omeprazol (Losec) 40 mg x 1 dgl.

-          Tablet Lansoprazol 15 - 30 mg x 1 dgl.  


 
3.2.2) 
Moderate smerter

 

Supplere ovenstående behandling med svage opioide agonister. Der skal ordineres laksantia.

 

Forslag:

-          Tablet Tramadol (Dolol) 50-100 mg x 3-4 dgl.

-          Tablet Kodein 25-50 mg x 3-4 dgl.

 

Det gøres opmærksom på, at effekten af Kodein er varierende da denne er afhængig af metabolisering til morfin i leveren.


 
3.2.3) 
Stærke smerter

 

Supplere behandling ved svage smerter med stærke opioide agonister. Der skal ordineres laksantia.

 

Forslag:

-          i.v. Morfin 2,5 - 5,0 mg x 6 - 8 dgl. + p.n.

-          tabl. Morfin 10 - 40 mg x 4 - 6 dgl.+ p.n.

-          Supp. Morfin 10 - 40 mg x 4 - 6 dgl. + p.n.

 

Efter 2-3 døgn med optitrering til ønsket effekt kan der overgås til depotpræparater (Contalgin, Malfin) hvor døgndosis omsættes til ækvipotent døgndosis depotmedicin. Doseres oftest hver 12. time. Udover fast medicin, ordineres behovsmedicin. Dosering af denne oftest svarende til 10-20 % af døgndosis.

 

Alternativt kan der opstartes depotmedicin i lille dosering med behovsmedicin. Efter 2-3 døgn ordineres fast dosis depotmedicin svarende til tillæg af behovsmedicin per døgn.

 

Fentanylplaster (Durogesic, Matrifen), skiftes hvert 3. døgn. Dosisjustering bør tidligst finde sted efter 2 døgn.

 

 

Morfin oralt
(mg/døgn)

 

Fentanyl depotplastre
(µg/time)

30

12

60

25

120

50

180

75

240

100

300

125

260

150

420

175

480

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Smerteplaster med buprenorphin (Norspan) er velegnet til ældre. Den meget langsomme koncentrationsstigning gør midlet mere tolerabelt, således at den smertestillende effekt ofte opnås uden generende bivirkninger. Steady-state plasmakoncentration nås først efter 7 dage.

 

Abstinensbehandling ved udtrapning af opioider

 

Forslag:

-          Tablet Clonidin (Catapresan) 25 mg x 2-3 dgl.

-          Tablet Chlordiazepoxid (Risolid) 20 mg x 3-4 dgl.

 

 

Laksantiabehandling

Patienter, der kan indtage 1-1,5 L væske per døgn kan få osmotisk virkende laksantia.

 

Forslag:

-          Oral opløsning lactulose (Lactulose) 15-30 ml i døgnet

-          Macrogol 3350 (Moxalole, Movicol) 1 pulver x 1-3 dgl. foretrækkes ved meteorisme

 

Ellers kan gives motillitetsfremmende laksans (evt. begge ved svær obstipation).

 

Forslag:

-          Orale dråber natriumpicosulfat (Laksoberal) 7,5 mg/ml x 1 dgl.


 
3.2.4) 
Neurogene/neuropatiske smerter

 

Antikonvulsiva

Forslag:

-          Tablet Gabapentin 1. dag 300 mg x 1, 2. dag 300 mg x 2, 3. dag 300 mg x 3. Herefter 300-400 mg x 3-4 dgl.

-          Tablet pregabalin (Lyrica) 150 mg dgl. fordelt på 2-3 doser. Dosis kan efter 3-7 dage øges til 300 mg dgl. og efter yderligere 7 dage til maksimalt 600 mg dgl.

     Ved eksisterende opioidbehandling skal startdosis nedjusteres til 25-50 mg x 2 dgl.

 

Multinodal smertebehandling

Ved kontakt til anæstesiafdelingen kan der aftales anlæggelse af blokader.

Man skal huske de ikke-medikamentelle behandlingsmuligheder som fysioterapi, stimulationsterapi, kirurgisk intervention og psykologhjælp i smertebehandlingsstrategien ved en længerevarende smertetilstand.

 

 

Corticosteroider

Disse kan anvendes for at reducere ødemdannelse, som kan være årsag til smerter, ved neoplasier.

 

Forslag:

-          Tablet Prednisolon 10-25 mg dgl.

-          Tablet Prednisolon 100 mg x1 dgl. ved tumor cerebri

 

Bisphosphonater

Hos patienter med knoglemetastaser kan disse lægemidler reducere smerter i nogle tilfælde. Behandlingen gives med inj. Zometa 4 mg i.v. hver 3-4 uge. Effekt ses efter ca. 2 uger.

Se Zometa-behandling


 
4) 
Dokumentation

En international anvendt metode til måling og dokumentation af smerter er "VAS" eller Visuel Analog Skalaen. Den består af en lineal på 10 cm, hvor 0 er ingen og 10 er de værst tænkelige smerter, patienten kan forestille sig. Patienten skal markere, den aktuelle smerteoplevelse.

 

Et alternativ, som ofte anvendes i stedet for, er ”Numerisk Rating Scale” eller NRS, hvor man beder patienten om at angive smerteoplevelsen på en skala fra 0 til 10.


For både VAS og NRS gælder, at tendensen i målingerne er mere vigtig end det absolutte tal. Skalaerne er ikke egnede til sammenligning mellem patienter, men er et godt mål for den enkelte patients smerteoplevelse og effekten af smertestillende behandling.

 

En tredje mulighed for smertevurdering er en kvalitativ inddeling af smerter i kategorier, som f.eks. ingen, lette, moderate, svære og meget svære smerter eller uudholdelige smerter.

 

Valget af metode afhænger af patientens tilstand.

 

Smerterne vurderes og dokumenteres altid ud fra skalaen 0 til 10, dette dokumenteres i Cosmic.

 

Effekten af smertebehandlingen dokumenteres med tallene 0 til 10 i Cosmic og behandlingen justeres efter behov i samarbejde med patienten.

 

Eksempel på VAS lineal:

 

Linealen fås ved henvendelse til kopicentralen Tlf. 88 73 66 76. tim.from@shs.regionsyddanmark.dk

 

Dokumentation af vurdering og effekt af smerter og behandling måles i forbindelse med gennemgang af patientforløb (Tradit)

 

Centerledelserne er ansvarlige for implementeringen i hele Sygehus Sønderjylland.


 
5) 
Referencer og litteratur

 

DDKM 2.7.5

 

Medicinsk kompendium 17. Udgave

 

International Association for the Study of Pain (IASP)

 

”Oxford Textbook of Palliative Medicine” Third Edition, edited by Derel Doyle, Geoffrey Hanks,

Nathan Cherny and Kenneth Calman

 

www.medicin.dk

 

Smerteinstruks, Rigshospitalet

 

J. Rømsing, Møiniche , J. B. Dahl 2002. Rectal and parenteral paracetamol, and paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative analgesia. British Journal of Anaesthesia. Vol. 88, No. 2, 215-226


Chris Oscier et al 2007. Paracetamol - A review of thee routes of administation. Update in Anaethesia