Sygehus Lillebælt  -  Medicin, FKS  -  2 Kerneprocesser  -  Endokrinologi  -  Fredericia

Logo Info Medicin, FKS
Emne:
Medicin, FKS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Osteoporose

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
FID5UM, monela
09.10.2009
Dokumentbrugere:
SLB/FS/Med
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
chalej
Dokumentansvarlig:
SLB/FS/Med/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
9028 / 
Version:
1
    Vis i Word
1)  Formål
2)  Fremgangsmåde
2.1)  Osteoporose generelt
2.2)  Osteoporose hos kvinder
2.3)  Osteoporose hos mænd
2.4)  Osteoporose ved steroid
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål
At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter med osteoporose
 
2) 
Fremgangsmåde 
2.1) 
Osteoporose generelt

Definition

”Osteoporose er en knoglesygdom, hvor knoglemassen og -styrken er nedsat i en sådan grad, at frakturer kan opstå efter lavenergi-traumer (fald på samme niveau) eller spontant”.

 

Klinik

Sygdommen medfører ingen symptomer.

Lavenergibrud er den kliniske følge af osteoporose.

 

Risikoen for brud er størst på femur, ryghvirvler, radius/ulna og humerus.  Risikoen for brud på klavikel, scapula, ribben og bækken er også øget.

 

Hvem bør undersøges for osteoporose

  • Tidligere lavenergifraktur i ryg eller hofte
  • Glukokortikoidbehandling (>3 mdr.) og i større doser (>5 mg).

 

Hvem kan man overveje at undersøge for osteoporose

  • Mindst én risikofaktor for osteoporose (som anført i de enkelte afsnit) og/eller
  • Faldtendens        

                

I reglen bør DXA-skanning først foretages hos kvinder efter menopausen og hos mænd efter 65 år. 

 


 
2.2) 
Osteoporose hos kvinder

Epidemiologi

Med det anvendte referen­ceom­råde forventes en prævalens (for osteopeni i columna lumbalis) på:

25 % af 50-54-årige, 60 % af 55-65-årige samt 90 % af de 70-80-årige kvinder. 

Præva­lens 1 % hos 50-54-årige kvin­der, 15 % af 55-65-årige kvinder og 40 % af de 70-80-årige.

Livstidsrisiko 40-45 % hos kvinder, 10-15 % hos mænd.

Da BMD er ret varierende mellem de enkelte anatomiske regioner hos den samme person stiger prævalensen af osteopeni og osteoporose med antallet af skannede regioner. Bedømt på columna lumbalis har således 32 % af 80-årige amerikanske, kaukasi­ske kvinder osteoporose. Hvis underarm og collum femoris medtages har 70 % osteoporose.

Lavenergifrakturer i columna forekommer jævnligt hos patienter T-score > -2,5 og kan f.eks. ses ved samtidig artrose i facetleddene. Disse patienter har definitorisk osteoporose, såfremt relevante differentialdiagnoser er udelukket.

 

 

Patofysiologi                                                            

Det voksne skelet gennemgår en løbende remodelering. Herved udbedres mikrofrakturer og en depotfunktion for calcium og fosfat sikres. Efter ca. 35-års alderen bliver knogleba­lancen per remodeleringscyklus negativ, hvilket fører til en gradvis udtynding af knogletra­bekler med mik­roperforationer og styrketab til følge.

De fleste tilfælde af osteoporo­se er formentlig betinget af flere årsager, hvoraf de vigtigste er:

 

  • Lav peak bone mass, som er delvist genetisk bestemt
  • Det postmenopausale knogletab, som skyldes østrogen­ bortfald
  • Det aldersrelaterede knogletab, der bl.a. skyldes nedsat indtagelse og absorption af calcium

 

 

Diagnostiske kriterier

Det diagnostiske kriterium er lav knogle­masse (BMD) i columna lumbalis eller proksimale femur. Man skelner mellem følgende:

 

Osteopeni: T-score mellem -1 og -2.5.

Osteoporose: T-score under -2.5.

Osteoporose med fraktur: Som ovenfor, men med lavenergifraktur. 

 

 

Inddeling

Primær osteoporose:

  • Postmenopausal
  • Senil
  • Sjældne former

o        Juvenil- og adult idiopatisk osteoporose

o        Graviditetsrelateret osteoporose

 

Sekundær osteoporose pga.:

  • Osteoporomalaci
  • Medicininduceret osteoporose

o        Glukokortikoidinduceret osteoporose (GIO)

o        Cyclosporin

o        Arometasehæmmere

o        GNRH-agonister

o        Proteasehæmmere (HIV)

o        Antiepileptika (specielt fenytoin)

  • Hypogonadisme hos kvinder før 45-års alderen
  • Hypopituitarisme
  • Anorexia nervosa
  • Tilstande med langvarig immobilisation
  • Reumatoid artrit
  • Organtransplantation
  • Inflammatorisk tarmsygdom

 

 

Differentialdiagnoser

  • Osteomalaci*
  • Myelomatose
  • Knoglemetastaser
  • Primær hyperparatyreoidisme*
  • Tyreotoksikose*
  • Osteogenesis imperfecta tarda
  • Systemisk mastocytose*
  • Cushings syndrom
  • Tilstande med malabsorption* (hyppigst cøliaki eller laktoseintollerans)
  • Ehlers Danlos syndrom
  • Osteoporose pseudogliom syndrom (LRP5-defekt, osteoporose med mikrocephali, pseudogliomer (forandringer i corpus vitrium), katarakt, intraokulære forkalkninger m.v.)
  • Hypofosfatasi (abnorm mineralisering og tandpåvirkning, høje basiske fosfataser).

*Kan kompliceres med osteoporose.

 

 

Anamnese   

Patienterne bør ved forundesøgelsen vurderes mhp risikofaktorer for osteoprose herunder:

 

  • Tidligere frakturer og frakturmekanismer
  • Maximale legemshøjde, højdereduktion
  • Familieanamnese/etnisk gruppe
  • Tidspunkt for menopause, amenorré-perioder i fertil alder.
  • Behandling med kønshormoner og glukokortikoid
  • Immobilisation
  • Levevis (tobak, spiritus, kost, mælkeprodukter, sol, solbeskyttelse)
  • Malabsorption

 

 

Objektivt

  • Højde
  • Vægt
  • Columna (skoliose, ømhed, kyfose)
  • Costa-crista afstand (fingerbredder)
  • Tegn på hypogonadisme (testisvolumen < 7 ml, dyskrint udseende)
  • Sclerae (evt. blå ved osteogenesis imperfecta)
  • Hud (urticaria pigmentosa ved mastocytose)

 

 

Undersøgelser

Som regel er der taget blodprøver før forundersøgelse i ambulatoriet. Ved forundersøgelsen bestilles evt. manglende undersøgelser:

 

  • Hæmoglobin
  • Blodglukose
  • CRP
  • SR
  • S-ALAT
  • S-Kalium
  • S-Creatinin
  • S-calcium-ion
  • S-BASP
  • Thyreoideaudredning
  • S-25-OH-vitamin-D
  • S-FSH*
  • S-LH*
  • S-Østradiol*
  • S-M-komponent ved osteoporose eller (mistænkt) fraktur
  • S-PTH
  • S-Calcium-ion
  • Cøliakiscreening overvejes

 

*Hos kvinder under 50

 

Bestilles på Kolding Sygehus, osteoporose-enheden :

 

  • DXA-skanning af hofte og ryg (dikteres som almindelig henvisning)

 

 

Ved alder over 65 år, steroidbehandling, højdereduktion eller rygsmerter suppleres med:

  • Røntgen af columna thoracolumbalis

 

Ved forundersøgelsen overvejes udredningen suppleret med:

 

  • Knoglemarvsundersøgelse
  • Knogleskintigrafi
  • dU-cortisol
  • dU-calcium
  • dU-fosfat
  • dU-creatinin
  • S-prolaktin
  • S-ferritin
  • S-orosomukoid
  • HIV-test
  • Hudbiopsi med fibroblastkultur og collagen-elektroforese
  • CT-/MR-skanning af vertebrale sammenfald
  • Kromosomanalyse for Turners syndrom
  • Røntgen af skelettet (kranium, lange rørknogler, bækken)

 

Efter konference med overlæge kan evt. suppleres med:

 

  • Knoglebiopsi ad modum Bordier mhp. histologisk undersøgelse
  • Extreme CT-skanning

 

 

Behandling

Almen profylakse

Calciumbehovet kan dækkes gennem kosten, men de færreste patienter med osteoporose har et adækvat kalcium­indtag uden tilskud. D-vitaminbehovet kan dækkes via kosten og ved soleksposition.

Behovet for tilskud vurderes ved kostanamnese (calcium) og måling af 25-OH-vitamin-D (D-vitamin). Dog bør stort set alle patienter med osteopeni/osteoporose over 65 år anbefales tilskud. Man må hos disse patienter anbefale 1200 mg calcium og 800 IE D-vitamin.

Både calcium- og D-vitaminbehovet kan dækkes ved tilskud i form af f.eks.:

 

  • 2 tabl. Unikalk Silver (indtages til hovedmåltider)

 

Behandling af akutte spinale kompressionsfrakturer

 

  • Mobilisering til smertegrænsen
  • Perifert virkende analgetika
  • Morfika
  • Vertebroplastik (eksperimentel behandling efter henvisning til Afd. O, OUH)
  • Fysioterapi

Specifik medikamentel behandling

Indikationen for behandling afhænger af alder, køn, BMD, evt. tidligere lavenergifrakturer og andre risikofaktorer. Som hovedregel er det ikke indiceret at kombinere f.eks. bisfosfonat, raloxifen eller HRT. Der er ingen øvre aldersgrænse for behandling af osteoporose, men behandlingen bør kunne gennemføres i minimum to til tre år. Førstevalgspræparater er fremhævet. Præparater i parentes savner sikker dokumentation i den pågældende patientkategori.

Nedenstående tabel gælder fra 40-års alderen.

 

Patientgruppe

Osteopeni

 

Osteoporose 

uden fraktur

Osteoporose

med fraktur

Svær osteoporose med fraktur

T-score

Mellem -1 og -2,5

Under -2,5

Under -2,5

Under -3,0**

Vertebrale frakturer

(Hvirvelhøjde reduktion)

Ingen

Ingen

>1

(mindst 20 %)

>1

(mindst 25 %)

0-2 år efter meno­pausen med behandlingskrævede

klimakterielle symptomer

Østrogen-gestagen i 1-2 år

 

 

 

 

+calcium og D-vitamin

Østrogen-gesta­gen i 1-2 år

eller Bisfosfonat

 

 

 

+calcium og D-vitamin

Østrogen-gestagen i 1-2 år

eller Bisfosfonat

 

 

 

+calcium og D-vitamin

PTH + østrogen-gestagen i 1-2 år

eller Bisfosfonat

 

 

 

+calcium og D-vitamin

Ca. 1-2 år efter meno­pausen

og < 70 år

 

Calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

eller raloxifen

eller strontium ranelat

 

+calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

eller raloxifen

eller strontium ranelat

 

+calcium og D-vitamin

PTH

eller bisfosfonat

eller strontium ranelat

eller raloxifen

+calcium og D-vitamin

70-85 år

 

 

 

 

+calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

eller strontium ranelat

 

 

+calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

eller strontium ranelat

 

 

+calcium og D-vitamin

PTH

eller bisfosfonat

 

 

+calcium og D-vitamin

> 85 år

Calcium og D-vitamin

Strontium ranelat

Bisphosphonat

Og/eller

calcium og D-vitamin

Strontium ranelat

Bisphosphonat

Og/eller

calcium og D-vitamin

Strontium ranelat

Bisphosphonat

Og/eller

calcium og D-vitamin

*DXA-skanning af specielt ryggen kan vise falsk normale eller forhøjede værdier hos patienter med arthrose i columna. Patienter med vertebrale sammenfald og normal BMD har derfor definitorisk osteoporose, hvis relevante differentialdiagnoser er udelukket.

**Patienter med to eller flere sammenfald, skal ikke nødvendigvis opfylde BMD-kritieriet.

 

Generelt for peroral behandling        

  • Patienten informeres om indikation, administration og bivirkninger.
  • Recept udstedes (informer om, at receptfornyelse sker ved egen læge)
  • Ansøgning om enkelttilskud til Lægemiddelstyrelsen
  • Overvej opfølgning hos sygeplejerske efter 3 mdr.
  • Kontrolskanning bestilles (anfør tidspunkt og skannernavn)
  • Kopi af notat vedr. behandling til egen læge

                

Generelt for i.v. Aclasta-behandling

  • Som ovenfor anført, dog udleveres ikke recept
  • Der bestilles tid til behandling hos sygeplejerske
  • Nyrefunktion kontrolleres før behandling

 

Generelt for PTH-behandling

  • Konfereres med speciallæge, der udsteder recept            
  • Der søges om enkelt – såvel som kronikker tilskud, som underskrives af speciallæge
  • Kontrolskanning bestilles af sekretær
  • Patienten informeres om at ringe til diabetes-sygeplejerssken, når der er kommet tilskud til behandlingen mhp. tid til oplæring og forløb.

 

 

Kontrol af behandling

 

Kalk og D-vitaminbehandling

 

Bisfosfonat

  • 3 mdr.: compliancevurdering
  • 2 år: DXA-skanning, bestilles af og svar ved egen læge
  • 7 år: DXA-skanning og svar hos læge mhp vurdering:
    • Behandlingspause i to år og fornyet DXA-skanning kan overvejes ved
      • Ingen vertebrale sammenfald
      • Stabilt eller stigende BMD

 

SERM og strontium ranelat

  • 3 mdr.: konsultation  mhp. compliance
  • 2 år: DXA-skanning, bestilles af og svar ved egen læge
  • 7 år: DXA-skanning og svar hos egen læge mhp. kontrol af behandlingseffekt
  • Derefter hvert femte år

 

Østrogen-gestagen be­handling

·         Opfølgning hos egen læge

 

PTH

Patienten instrueres i anvendelsen af PTH-injektionspennen ved sygeplejerske og følges i M-ambulatoriet efter 2 uger, 1 og 3 mdr. hos læge/sygeplejerske og efter 18 mdr. ved læge.

Blodprøvekontrol efter 1, 3, 6 og 12 mdr.

 

  • S-BASP
  • S-Calcium-ion
  • S-Creatinin

 

Endvidere foretages efter 18 mdr.:

 

  • DXA columna lumbalis + hofte

 

Efter 18 mdr. seponeres behandlingen og erstattes af bisfosfonat eller SERM. Kontrolprogrammet følger derefter det, som er angivet for disse.

Patienterne skal desuden tilmeldes den landsdækkende database over patienter behandlet med PTH.

 

 

Non-farmakologisk behandling

 

Indlagte patienter

Ved spinal osteoporose kan der ordineres fysioterapi med henblik på mobili­sering og smertelindring i form af bløddelsbehandling, TNS og ryginstruktion. Dette vurderes i samarbejde med afdelingens fysioterapeut inden udskrivelsen og der skal laves genoptræningsplan.

 

Ambulante patienter

Patienter med spinal osteoporose (med vertebrale sammenfald) og/eller med behov for bløddelsbehandling henvises til privatpraktiserende fysiotera­peut. Patientens egenbetaling andrager ca. 100,- kr. per behandling.

 

Osteoporoseforeningen på Fyn har foranlediget oprettelse af gymnastikhold specielt beregnet for osteoporosepatienter og ledet af fysioterapeut. Arran­geres under aftenskolelovgivningen som hensyntagende undervisning (6-8 personer/hold). Tilmelding til Osteoporoseforeningen.

 

 

Sociale aspekter

Osteoporotiske frakturer medfører en betydelig forringelse af livskvaliteten. For yngre patienter vil kompressionsfrakturer i columna ofte give anledning til problemer i forhold til arbejdsmarkedet og hos mange patienter være anledning til førtidspension.

 

Yderligere oplysninger kan findes i: Dansk Knoglemedicinsk Selskabs behandlingsvejledning. Kan findes på www.dkms.dk


 
2.3) 
Osteoporose hos mænd

I begge køn er hofte og vertebrale frakturer knyttet til øget morbiditet og mortalitet, men opmærksomheden omkring osteoporose synes at være lavere hos både fagfolk og lægmand. Trods påvist effekt af farmakologisk behandling, er osteoporose underbehandlet hos mænd.

 

 

Epidemiologi

Ca. 12 % af mænd over 50 år vil opleve et knoglebrud relateret til osteoporose i deres resterende livstid. Omkring 30 % af alle hoftefrakturer og 42 % af kliniske vertebrale sammenfald optræder hos mænd. Morbiditeten og mortaliteten ved hoftebrud hos mænd er meget højere end hos kvinder.

Mænd har en dobbelt så stor risiko som kvinder for at dø på hospitalet efter et hoftebrud. Ét års mortaliteten er dobbelt så høj hos mænd (31-35 % vs. 17-22 % hos kvinder), men en højere grad af komorbiditet bidrager. Indtil 50 % af alle mænd institutionaliseres efter et hoftebrud.

 

 

Patofysiologi

Osteoporose kan være betinget af:

 

  • lav peak bone mass, som er delvist genetisk bestemt.
  • aldersrelateret knogletab

 

Mænd taber hen ved 1 % af deres BMD per år.

 

Der er et aldersrelateret tab i trabekulær knogle i hofte, ryg og underarm fra tidlig ungdom; først som midaldrende tilkommer tab af kortikal knogle.

Der er påvist aldersrelateret stigning i SHBG medførende faldende frit og biotilgængeligt testosteron og østrogen hos mænd. Årsagen er ukendt. Også hos mænd har østrogen betydning for knoglemetabolismen og lave niveauer er forbundet med en øget frakturrisiko. Lavt frit testosteron har vist at være associeret med frakturrisiko, men effekten var ikke via BMD (formentlig muskelstyrke og faldrisiko).

                

Diagnostiske kriterier

Det diagnostiske kriterium er lav knogle­masse (BMD) i columna lumbalis eller proksimale femur. Man skelner mellem følgende:

 

Osteopeni: T-score mellem -1 og -2.5.

Osteoporose: T-score under -2.5.

Osteoporose med fraktur: Som ovenfor, men med lavenergifraktur. 

 

 

Inddeling

Primær osteoporose:

  • Senil
  • Sjældne former

o        Juvenil- og adult idiopatisk osteoporose

 

 

Sekundær osteoporose pga.:

  • Osteoporomalaci
  • Medicininduceret osteoporose

o        Glukokortikoidinduceret osteoporose (GIO)

o        Cyclosporin

o        Arometasehæmmere

o        GNRH-agonister

o        Proteasehæmmere (HIV)

o        Antiepileptika (specielt fenytoin)

  • Hypogonadisme
  • Hypopituitarisme
  • Anorexia nervosa
  • Tilstande med langvarig immobilisation
  • Reumatoid artrit
  • Organtransplantation
  • Inflammatorisk tarmsygdom

 

 

Differentialdiagnoser

  • Osteomalaci*
  • Myelomatose
  • Knoglemetastaser
  • Primær hyperparatyreoidisme*
  • Tyreotoksikose*
  • Osteogenesis imperfecta tarda
  • Systemisk mastocytose*
  • Cushings syndrom
  • Tilstande med malabsorption* (hyppigst cøliaki eller laktoseintollerans)
  • Ehlers Danlos syndrom
  • Osteoporose pseudogliom syndrom (LRP5-defekt, osteoporose med mikrocephali, pseudogliomer (forandringer i corpus vitrium), katarakt, intraokulære forkalkninger m.v.)
  • Hypofosfatasi (abnorm mineralisering og tandpåvirkning, høje basiske fosfataser).

*Kan kompliceres med osteoporose.

 

 

Anamnese   

Ved forundersøgelsen vurderes risikofaktorer for osteoporose:

 

  • Tidligere frakturer og frakturmekanismer
  • Maximale legemshøjde, højdereduktion
  • Familieanamnese/etnisk gruppe
  • Behandling med kønshormoner og glukokortikoid
  • Immobilisation
  • Levevis (tobak, spiritus, kost, mælkeprodukter, sol, solbeskyttelse)
  • Malabsorption

 

 

Objektivt

  • Højde
  • Vægt
  • Columna (skoliose, ømhed, kyfose)
  • Costa-crista afstand (fingerbredder)
  • Tegn på hypogonadisme (testisvolumen < 7 ml, dyskrint udseende)
  • Sclerae (evt. blå ved osteogenesis imperfecta)
  • Hud (urticaria pigmentosa ved mastocytose)

 

 

Undersøgelser

Ved forundersøgelsen bestilles evt. manglende undersøgelser:

 

  • Hæmoglobin
  • Blodglukose
  • CRP
  • SR
  • S-ALAT
  • S-Kalium
  • S-Creatinin
  • S-calcium-ion
  • S-BASP
  • Thyreoideaudredning
  • S-25-OH-vitamin-D
  • Testosteron og SHBG (og evt. LH)
    • Udredning ved lavt testosteron:
      • Testosteron < 8 kontrolleres ved SSI
      • Normalt testosteron målt ved SSI taler imod hypogonadisme
    • Ved bekræftet lavt testosteron ved SSI:
      • Se hypofyseudredning
  • Cøliakiscreening overvejes
  • S-M-komponent
  • S-PTH
  • S-Calcium-ion
  •  

 

Bestilles på Kolding Sygehus, osteoporoseenheden:

 

  • DXA-skanning af hofte og ryg

 

 

Ved alder over 65 år, steroidbehandling, højdereduktion eller rygsmerter suppleres med:

 

  • Røntgen af columna thoracolumbalis

 

Efter forundersøgelsen kan evt. suppleres med:

 

  • Knoglemarvsundersøgelse
  • Knogleskintigrafi
  • dU-cortisol
  • dU-calcium
  • dU-fosfat
  • dU-creatinin
  • S-prolaktin
  • S-ferritin
  • S-orosomukoid
  • HIV-test
  • Hudbiopsi med fibroblastkultur og collagen-elektroforese
  • CT-/MR-skanning af vertebrale sammenfald
  • Røntgen af skelettet (kranium, lange rørknogler, bækken)
  • PSA, hvis symptomer

 

 

Efter konference overlæge kan evt. suppleres med:

 

  • Knoglebiopsi ad modum Bordier mhp. histologisk undersøgelse
  • Extreme CT-skanning

 

 

Behandling

Almen profylakse

Calciumbehovet kan dækkes gennem kosten, men de færreste patienter med osteoporose har et adækvat kalcium­indtag uden tilskud. D-vitaminbehovet kan dækkes via kosten og ved soleksposition.

Behovet for tilskud vurderes ved kostanamnese (calcium) og måling af 25-OH-vitamin-D (D-vitamin). Dog bør stort set alle patienter med osteopeni/osteoporose over 65 år anbefales tilskud. Man må hos disse patienter anbefale 1200 mg calcium og 800 IE D-vitamin.

Både calcium- og D-vitaminbehovet kan dækkes ved tilskud i form af f.eks.:

 

  • 2 tabl. Unikalk Silver (indtages til hovedmåltider)

 

Behandling af akutte spinale kompressionsfrakturer

 

  • Mobilisering til smertegrænsen
  • Perifert virkende analgetika
  • Morfika
  • Vertebroplastik (eksperimentel behandling efter henvisning til Afd. O)
  • Fysioterapi

Specifik medikamentel behandling

Indikationen for behandling afhænger af alder, køn, BMD, evt. tidligere lavenergifrakturer og andre risikofaktorer. Som hovedregel er det ikke indiceret at kombinere f.eks. bisfosfonat, raloxifen eller HRT. Der er ingen øvre aldersgrænse for behandling af osteoporose, men behandlingen bør kunne gennemføres i minimum to til tre år. Førstevalgspræparater er fremhævet. Præparater i parentes savner sikker dokumentation i den pågældende patientkategori.

Nedenstående tabel gælder fra 40-års alderen.

 

 

Patientgruppe

Osteopeni

 

Osteoporose  

uden fraktur

Osteoporose

med fraktur

Svær osteoporose med fraktur

T-score

Mellem -1 og -2,5

Under -2,5

Under -2,5

Under -3,0**

Vertebrale frakturer

(Hvirvelhøjde reduktion)

Ingen

Ingen

>1

(mindst 20 %)

>1

(mindst 25 %)

 

Calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

Eller

(Strontium ranelat)

 

 

+calcium og D-vitamin

Bisfosfonat

eller

(Strontium ranelat)

 

 

+calcium og D-vitamin

PTH

eller bisfosfonat

eller (strontium ranelat)

 

+calcium og D-vitamin

*DXA-skanning af specielt ryggen kan vise falsk normale eller forhøjede værdier hos patienter med artrose i columna. Patienter med vertebrale sammenfald og normal BMD har derfor definitorisk osteoporose, hvis relevante differentialdiagnoser er udelukket.

**Patienter med to eller flere sammenfald, skal ikke nødvendigvis opfylde BMD-kritieriet.

 

Generelt for peroral behandling        

  • Patienten informeres om indikation, administration og bivirkninger.
  • Recept udstedes (informer om, at receptfornyelse sker ved egen læge)
  • Ansøgning om enkelttilskud
  • Overvej opfølgning  efter 3 mdr. 
  • Kontrolskannning bestilles (anfør tidspunkt og skannernavn)
  • Kopi af notat vedr. behandling til egen læge

                

Generelt for i.v. Aclasta behandling

  • Som ovenfor anført, dog udleveres ikke recept
  • Der bestilles tid til behandling hos sygeplejerske
  • Nyrefunktion kontrolleres før behandling

 

Generelt for PTH-behandling

  • Konfereres med speciallæge, der udsteder recept            
  • Der søges om tilskud, som underskrives af speciallæge
  • Kontrolskanning bestilles
  • Tid til oplæring bestilles ved sygeplejerske (når tilskud foreligger)

 

 

Kontrol af behandling

 

Kalk og D-vitaminbehandling

 

Bisfosfonat

  • 3 mdr.: konsultation mhp. compliance
  • 2 år: DXA-skanning, bestilles af og svar ved egen læge
  • 7 år: DXA-skanning og svar hos læge (15 min.)
    • Behandlingspause i to år og fornyet DXA-skanning kan overvejes ved
      • Ingen vertebrale sammenfald
      • Stabilt eller stigende BMD

 

 

SERM og strontium ranelat

  • 3 mdr. konsultation  mhp. compliance
  • 2 år: DXA-skanning, bestilles af og svar ved egen læge
  • 7 år: DXA-skanning og svar hos egen læge mhp. kontrol af behandlingseffekt
  • Derefter hvert femte år

 

Østrogen-gestagen be­handling

·         Opfølgning hos egen læge

 

PTH

Patienten instrueres i anvendelsen af PTH-injektionspennen ved sygeplejerske og følges i ambulatoriet efter 2 uger, 1 og 3 mdr. hos sygeplejerske og efter 18 mdr. ved læge.

Blodprøvekontrol efter 1, 3, 6 og 12 mdr.

 

  • S-BASP
  • S-Calcium-ion
  • S-Creatinin

 

Endvidere foretages efter 18 mdr.:

 

  • DXA columna lumbalis + hofte

 

Efter 18 mdr. seponeres behandlingen og erstattes af bisfosfonat eller SERM. Kontrolprogrammet følger derefter det, som er angivet for disse.

Patienterne skal desuden tilmeldes den landsdækkende database over patienter behandlet med PTH .

 

Non-farmakologisk behandling

 

Indlagte patienter

Ved spinal osteoporose kan der ordineres fysioterapi med henblik på mobili­sering og smertelindring i form af bløddelsbehandling, TNS og ryginstruktion. Dette vurderes i samarbejde med afdelingens fysioterapeut inden udskrivelsen og der skal laves genoptræningsplan.

 

Ambulante patienter

Patienter med spinal osteoporose (med vertebrale sammenfald) og/eller med behov for bløddelsbehandling henvises til privatpraktiserende fysiotera­peut. Patientens egenbetaling andrager ca. 100,- kr. per behandling.

 

Osteoporoseforeningen på Fyn har foranlediget oprettelse af gymnastikhold specielt beregnet for osteoporosepatienter og ledet af fysioterapeut. Arran­geres under aftenskolelovgivningen som hensyntagende undervisning (6-8 personer/hold). Tilmelding til Osteoporoseforeningen.

 

 

Sociale aspekter

Osteoporotiske frakturer medfører en betydelig forringelse af livskvaliteten. For yngre patienter vil kompressionsfrakturer i columna ofte give anledning til problemer i forhold til arbejdsmarkedet og hos mange patienter være anledning til førtidspension.

 

 

 


 
2.4) 
Osteoporose ved steroid

Profylakse ved steroidbehandling:

Alle patienter, der påbegynder behandling med glukokortikoid (prednisolon > 5 mg/dag i > 1 måned) gives:

 

  • 3 tabl. Unikalk silver.

 

Ved (forventet) prednisolonbehandling over gennemsnitlig 5 mg/dag i mere end 3 måneder  og T-score < -1 SD gives desuden:

 

  • Østrogen/gestagen (peri- og tidligt postmenopausale kvinder) eller
  • Bisfosfonat (alle andre).
    • Alendronat
    • Risedronat

 

Bemærk: prednisolon 5 mg/dag i 3 mdr sv.t. 450 mg. En ”prednisolonkur” på 37,5 mg i 10 dage er 375 mg, allerede fra (2.) eller 3. prednisolonkur  overvejes profylakse og udredning for osteoporose. Der opnås tilskud til behandlingen ved osteopeni.


 
3) 
Dokumentation 
4) 
Referencer og litteratur
  • Dansk knoglemedicinsk selskabs behandlingsvejledning. Kan findes på www.dkms.dk
  • Forsen L et al. OI. 1999. 73-8
  • Johnell O og Kanis J. OI. 2006. 1726-33
  • MacLean C et al. Ann Int Med. 2008. 197-213
  • Khosla S et al. Endo Rev. 2008
  • Hau L et al. Ann Int Med. 2008. 685-702