Sygehus Lillebælt  -  Medicin, VS  -  2 Kerneydelser  -  Lægefaglige instrukser  -  Endokrine sygdomme

Logo Info Medicin, VS
Emne:
Medicin, VS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Osteoporose

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
NIK4YH
 
13.10.2009
Dokumentbrugere:
SLB/Vej/Med
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
NIK4YH
Dokumentansvarlig:
SLB/Vej/Med/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
9093 / 
Version:
1
    Vis i Word
1)  Formål
2)  Fremgangsmåde
2.1)  Primær Profylakse
2.2)  Sekundær og tertiær profylakse
2.3)  Undersøgelse for osteoporose
2.4)  Dexa scanning
2.5)  Farmakologisk behandling
2.6)  Patientforløb og behandlingsråd
2.7)  Præparatvalg
2.8)  Kontrol af behandling
2.9)  Henvisning til osteoporoseambulatoriet
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål 
2) 
Fremgangsmåde 
2.1) 
Primær Profylakse

 

Primær profylakse vedrører tiltag overfor hele befolkningen med henblik på at generelle livsstilsfaktorer, så som kost, motion, tobak, påvirkes i retning af knoglevenlig livsstil.


 
2.2) 
Sekundær og tertiær profylakse

 

Sekundær og tertiær profylakse vedrører brudforebyggelse hos patienter med påvist osteoporose henholdsvis osteoporose med mindst en fraktur.


 
2.3) 
Undersøgelse for osteoporose

 

Befolkningsbaseret screening for osteoporose er ikke indiceret med de aktuelle muligheder for diagnostik og behandling. 

Nuværende strategi omfatter i stedet undersøgelse af risiko-individer og personer med klinisk eller paraklinisk mistanke om osteoporose. Strategien er kun meningsfuld hos personer, der ønsker udredning og hos hvem evt. behandling vil være mulig og hensigtsmæssig.

 

 


 
2.4) 
Dexa scanning

 

Følgende grupper tilbydes Dexa-scanning:

 

RASKE

-         Kvinder:

-          Postmenopauselle kvinder med en eller flere af følgende risikofaktorer:

-          Arvelig disposition i lige linie for knogleskørhed.

-          Lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2)

-          Abnormt tidlig menopause (< 45 år)

(kvinder som ønsker HRT pga perimenopauselle symptomer vil være beskyttet af denne behandling og har ikke behov for scanning før ca 1 år efter ophør med HRT)

-          Mænd

-          Forholdene for mænd er langt mindre veldokumenterede end for kvinder. Der kan formentlig være indikation for undersøgelse af mænd fra 50-60 års alderen, der har en eller flere af følgende risikofaktorer:

-          Arvelig disposition i lige linie for knogleskørhed.

-          Lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2).

-          Nedsat produktion af mandligt kønshormon

Mænd og kvinder

med tilfældigt påvist halisterese (de fleste af disse har ikke osteoporose, men bør have mulighed for at få afkræftet den rejste mistanke, uanset risikofaktorstatus)

Kan overvejes hos rygere afhængig af risikostatus i øvrigt         

 

PATIENTER,

-          med sygdomme, der disponerer til knogleskørhed

-          Anorexia nervosa

-          Malabsorption (herunder tidligere gastrectomi)

-          Primær hyperparathyreoidisme

-          Hyperthyreoidisme

-          Mb. Crohn

-          Organtransplantation

-          Kronisk nyreinsufficiens

-          Kronisk leverlidelse

-          Langvarig immobilisation

-          Mb. Cushing

-          Osteogenesis imperfecta

-          Rheumatoid artrit

-          Myelomatose

 

-          Voksne patienter, som starter Prednisonbehandling, hvis Prednisondosis forventes at være >5 mg/dag i gennemsnit over 3 mdr. eller mere

-           

-          Patienter >50 år med lavenergibrud i hofte, ankel, skulder eller håndled

 

HENVISNING : Sendes til klinisk fysiologisk afdeling, VS.

Der skal anføres en klar indikation

 

Forløb efter Dexa-scanning

Resultat af Dexa-scanning viser normale forhold, dvs. T-score >-1:

-          knoglevenlig livsstil

-          evt. D-vitamintilskud (se ovenfor)

-          i særlige tilfælde f.eks. stor risikotyngde, kan ny scanning være indiceret efter 5-10 år.

-          Ved pågående steroidbehandling kan scanningen gentages allerede efter 1 år

 

Resultat af Dexa-scaning viser osteopeni dvs. T-score >-2,5 og £ -1

-          knoglevenlig livsstil

-          calcium/D-vitaminsupplement 800-1000 mg calcium og 20 mikrogram (800 IE)

vitamin-D/dag

Prednisonbehandlede : overvej antiresorptiv behandling

 

-          i særlige tilfælde, f.eks. stor risikotyngde eller svær osteopeni kan ny scanning være indiceret efter 3-5 år

 

Resultat af Dexa-scanning viser osteoporose dvt. T-score £ -2,5

Patienter udredes for sekundær osteoporose. For ca. 20% af kvinder og 40% af mænd findes en eller flere andre lidelser, der kan medføre osteoporose. Det drejer sig hyppigt om de ovenfor nævnte disponerende sygdomme:

 

Patienter med osteoporose anbefales udredt primært med følgende biokemi:

SR, hæmoglobin, natrium, kalium, creatinin, calcium, PTH, 25-hydroxyvitamin D, TSH, basisk posphatase, ALAT.

Mænd desuden testosteron, FSH, LH

 

Øvrige undersøgelser efter individuel vurdering f.eks. M-komponent, døgnurin cortisol, PSA ect.

 

Hos patienter >60 år og/eller patienter hos hvem der er klinisk mistanke om ryghvirvelsammenfald anbefales røntgen af rygsøjlen, columna thoracolumbalis.

 

Derudover tilrådes

                 Knoglevenlig livsstil

-          calcium/D-vitaminsupplement 800-1000 mg calcium og 20 mikrogram (800 IE)

vitamin-D/dag

                


 
2.5) 
Farmakologisk behandling

 

Kriterier for individuelt tilskud

 

En hel række præparater er nu indregistreret til sekundær og tertiær profylakse mod osteoporose. Præparaterne adskiller sig med hensyn til dokumentation og bivirkningsprofil, således at behandlingen må ’skræddersys’ til den enkelte pt.

 


 
2.6) 
Patientforløb og behandlingsråd

 

Den traditionelle fænotypiske opdeling af Osteoporose er indtil videre det bedste grundlag for udrednings og behandlings-strategier for osteoporose:

 

Postmenopausal osteoporose eller type 1 osteoporose: herved forstås osteoporose med rygsammenfald eller nedsat BMD primært i trabeculær knogle (columna, ultradistale radius) hos postmenopauselle kvinder op til 80 år(ca).

Raloxifen og bisfosfonater har hver deres fortrin og er nogenlunde ligeværdige alternativer. Bisfosfonater bør generelt ikke anvendes til kvinder under 60 år uden sammenfald. HT kan anvendes de første år efter menopausen hos kvinder med klimakterielle symptomer

 

Senil osteoporose eller type 2 osteoporose: nedsat BMD overvejende i cortical knogle (hofte, rørknogler) hos mænd og kvinder over 75 år (ca).

Bisfosfonater og strontium er ligeværdige alternativer til kvinder. Mænd behandles med bisfosfonater (ikke etidronat).

 

Steroidinduceret osteoporose: Osteoporose, som opstår under steroidbehandling.

Bisfosfonater er førstevalg til forebyggelse af knogletab og sammenfald under steroidbehandling

 

Idiopatisk osteoporose: Tilfælde der ikke falder ind under ovennævnte definitioner. 

Behandling og udredning er en specialistopgave.

 

 

EVIDENS

 

Intervention

 

Sekundær

profylakse

 

Tertiær

profylakse

 

Postmenopausal

Osteoporose (1)

 

Hoftebrud (2)

 

Mænd

 

Steroid-induceret (3)

Alendronate

+

+

+

+

+

+

Risedronate

+

+

+

+

- (4)

+

Ibandronat

+

+

+

-

-

-

Etidronate

+

+

+

-

-

+

Raloxifene

+

+

+

-

-

-

Strontium ranelate

+

+

+

+

-

-

Teriparatide

-

+

+

+

- (5)

+ (6)

 

1: Nedsætter risikoen for vertebrale brud hos pm kvinder med lav BMD og/eller eksisterende rygsammenfald

 

2: Nedsætter risikoen for hoftebrud hos postmenopauselle kvinder med lav BMD og/eller eksisterende rygsammenfald

 

3: Nedsætter risikoen for vertebrale frakturer hos ptt i langvarig steroid behandling

 

4: Der foreligger dog data for steroidbehandlede mænd

 

5: Der foreligger BMD-data for mænd

 

6: Der foreligger frakturdata for behandling af manifest steroidinduceret osteoporose

 

 


 
2.7) 
Præparatvalg

 

Basisbehandling er calcium/D-vitaminsupplement 800-1000 mg calcium og 20 mikrogram (800 IE)

vitamin-D/dag.

 

Kvinder i HRT har ikke behov for yderligere antiresorptiv behandling uanset årsagen til hormonbehandlingen

 

 

Specifik Anti-Osteoporotisk Behandling:

 

1)                                       Bisfosfonater som er rent antiresorptive. To præparater er bedst dokumenteret

                                                              i.      Alendronat (Fosamax)

                                                             ii.      Risedronate (Optinate)

Begge præparater fås i en ugetablet, der ofte vil være hensigtsmæssig at vælge. Generelt kan bisfosfonaterne anvendes til hele aldersspektret og på nuværende tidspunkt anbefales en maximal behandlingstid på 8-10 år hvorefter de bør vurderes af speciallæge. Det er mindre hensigtsmæssigt at anvende disse præparater til kvinder under 60 år uden sammenfald, idet man hos disse individer må forvente meget lang behandlingsvarighed, mens deres aktuelle 10 års risiko for brud er relativt beskeden .

2)                                       Raloxifen (Evista) som er rent antiresorptivt. Der er ingen dokumentation for effekt ved steroid induceret osteoporose, hoftebrud eller naturligvis hos mænd. Der er dokumentation for forebyggende effekt mod vertebrale frakturer. Målgruppe primært kvinder i den yngre aldersgruppe få år efter menopausen (ved behandling perimenopausalt kan perimenopausale symptomer dog forværres). Behandlingsvarighed  5-10 år, så bør behandlingen revurderes eventuelt af en specialist.

3)                                       Stontium Ranalate (Protelos) virkningen er en kombination af antiresorptiv og anabol effekt. Der mangler endnu dokumentation for effekt hos mænd og ved steroidinduceret osteoporose, men stoffeet er særdeles veldokumenteret til ældre Anbefalet behandlingsvarighed er svær at udtale sig om i øjeblikket, da det kun har været på markedet siden dec. 04. Data findes for behandlingsvarighed op til 3 år

4)                                       Teriparatide (Forsteo) er et anabolt virkende præp til ptt med svær spinal osteoporose. Beh er en specialist-opgave (sekundær sektor)

 

For alle fire grupper gælder det at der skal sendes ansøgning om enkelttilskud. Ved ansøgningen skal scannerudskrift med T-score og eventuelt kopi af røntgen af columna vedlægges.

 

Det er vigtigt at D-vitamin status er normaliseret forud for behandlingsstart specielt ved bisfosfonaterne.

 


 
2.8) 
Kontrol af behandling

 

Klinisk kontrol efter 3 mdr

Kontrolscanning første gang efter 2 år

Herudover ved mistanke om behandlingssvigt, ved overvejelse om behandlingsskift eller –ophør.

 

 

 


 
2.9) 
Henvisning til osteoporoseambulatoriet

 

-          Mænd med osteoporose

-          Præmenopauselle kvinder med osteoporose

-          Patienter med svær osteoporose:

Vertebral sammenfald >20% og/eller T-score <-4

-          Sekundær osteoporose

-          Osteomalaci

-          Diagnostisk uklare tilfælde

-          Ptt.der har fået antiresorptiv behandling i 8-10 år

 


 
3) 
Dokumentation 
4) 
Referencer og litteratur