Sygehus Lillebælt  -  Medicin, VS  -  2 Kerneydelser  -  Lægefaglige instrukser  -  Rheumatiske sygdomme

Logo Info Medicin, VS
Emne:
Medicin, VS
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.

Oversigt over klassifikationskriterier, Reum VS

Niveau:
Instruks
Godkendt af:
MYK5UD
 
09.08.2013
Dokumentbrugere:
SLB/Vej/Med/Reumatolog
Læseadgang:
Alle
Forfatter:
MYK5UD
Dokumentansvarlig:
SLB/Vej/Med/Afd. led
DokumentID / Dokumentnr.
9128 / 
Version:
1.2
    Vis i Word
1)  Formål
2)  Fremgangsmåde
3)  Dokumentation
4)  Referencer og litteratur
   
1) 
Formål

 

Vagt-relevant

 

Give et hurtigt overblik over reumatologiske sygdomme

 

Patientgruppe: Inflammatoriske reumatologiske patienter


 
2) 
Fremgangsmåde

 

EULAR/ACR 2010 reumatoid artrit (RA) klassifikationskriterier

 

  • Hvem skal testes:

       Patienter som

       1. har ≥ 1 led med klinisk synovitis (note 1) og

       2. synovitten ikke bedre kan forklares ved en anden sygdom (note 2)

 

  • Klassifikationskriterier (note 3)

A. Ledinvolvering (note 4)

1 stort led (note 5) 0

2-10 store led 1

1-3 små led (uafhængig af antal store led) (note 6) 2

4-10 små led (uafhængig af antal store led) 3

>10 led (≥ 1 skal være et lille led) (note 7) 5

 

B. Serologi (note 8)

Negativ RF og negativ ACPA 0

Lav-positiv RF eller ACPA 2

Høj-positiv RF eller ACPA 3

 

C. Akutfase reaktanter (note 9)

Normal CRP og SR 0

Forhøjet CRP eller SR 1

 

D. Symptomvarighed (note 10)

<6 uger 0

≥ 6 uger 1

 

Kriterierne for RA opfyldt (score ≥ 6/10)

Kriterierne for RA opfyldt (note 1; punkt a eller b)

 

Note 1: Formålet med kriterierne er at identificere de patienter med nylig opstået symptomer, som er associeret med risiko for kronisk og/eller erosiv sygdom.

 

Derudover opfylder følgende patienter 2010 RA-kriterierne:

a. Patienter med

  • typiske RA erosioner og
  • en sygehistorie, hvor 2010 RA-kriterierne er opfyldt.

b. Patienter med længerevarende sygdom, inklusiv inaktiv sygdom (med eller uden behandling), som baseret på retrospektive og tilgængelige data tidligere har opfyldt 2010 kriterierne.

 

Note 2: Mulige differentialdiagnoser er fx: SLE, PsA, artritis urica. Konferer evt. med en ”ekspert” reumatolog.

 

Note 3: Scorerne for A-D sammentælles, hvis ≥ 6/10 har pt. sikker RA. Patienter med lavere score kan re-evalueres og kriterierne kan desuden opfyldes kumulativt over tid.

 

Note 4: ”Ledinvolvering” vedrører ethvert hævet eller ømt led. Ledinvolveringen kan evt. bekræftes ved billeddiagnostisk påvisning af synovitis.

Følgende led indgår ikke:

  • DIP-led
  • CMC-led (tommelens rodled)
  • 1. MTP-led
  • Led, der pga. traume er ømme eller hævede.

Ledscoren placeres i den højest mulige kategori.

 

Note 5: Skuldre, albuer, hofter, knæ og ankler er store led

 

Note 6: MCP-led, PIP-led, 2.-5. MTP-led, 1. IP-led og håndled er små led.

 

Note 7: Mindst 1 led skal være et lille led. De andre led kan inkludere enhver kombination af store og yderligere små led, så vel som andre led, der ikke er specifikt nævnt andre steder (fx temporomandibulære, akromioklavikulære, sternoklavikulære osv.).

 

Note 8:

RF: IgM- reumafaktor. ACPA: anti-citrullinated protein antistof.

  • Negativ: ≤ øvre normalgrænse
  • Lav-positiv: > øvre normalgrænse, men ≤ 3 x øvre normalgrænse
  • Høj-positiv: > 3 x øvre normalgrænse

Hvis værdien af RF kun opgives som positiv eller negativ, scores RF svarende til lav-positiv RF.

 

Note 9: Om CRP og SR er normal eller forhøjet bestemmes ud fra det lokale laboratoriums standard for normal og forhøjet.

 

Note 10: Symptomvarighed er patientens rapportering af varighed af tegn eller symptomer på ledhævelse (eksempel: ledsmerter, hævelse eller ømhed). Varighed af symptomer gælder for alle de led, der indgår i den aktuelle kliniske vurdering. Tidligere, men aktuelt ikke symptomgivende led, tæller ikke med. Varigheden er uafhængig af behandlingsstatus.

 

  

 

ASAS klassifikationskriterier for aksial spondylartrit (SpA) hos Patienter med rygsmerter

> tre måneder med debut før 45-års alderen:

 

  • Sacroiliitis ved billeddiagnostik* plus mindst et SpA karakteristikum**

 

ELLER

 

  • HLA-B27 plus mindst 1-2 andre SpA karakteristika**

 

*Sacroiliitis billeddiagnostisk:

  • Aktive inflammatoriske læsioner på MRI med definitiv knoglemarvsødem/osteitis som antyder sacroiliitis associeret med SpA

 

ELLER

 

  • definitiv radiologisk sacroiliitis ifølge de modificerede New York kriterier (se nedenfor)

 

 

**SpA karakteristika:

  • Inflammatoriske rygsmerter: patienten opfylder 4 ud af de følgende 5:
    • Debutalder <40 år
    • Snigende smertedebut
    • Smertelindring ved bevægelse
    • Ingen smertelindring ved hvile
    • Natlige smerter (som bedres når patienten står op)
  • Artritis: diagnosticeret af en læge
  • Entesitis: hælentesitis: spontan smerte eller ømhed ved undersøgelse af insertionen for achillessene eller fascia plataris på calcaneus
  • Uveitis: anterior uveitis bekræftet af en øjenlæge.
  • Dactylitis: diagnosticeret af en læge
  • Psoriasis: diagnosticeret af en læge
  • Crohns sygdom /colitis ulcerosa: diagnosticeret af en læge
  • Godt respons overfor NSAID: 24-48 timer efter fuld dosis NSAID er rygsmertene forsvundet helt eller betydeligt forbedret.
  • Familiær disposition for SpA:
    • Ankyloserende spondylitis
    • Psoriasis
    • Reaktiv arthritis
    • Inflammatorisk tarmsygdom
  • HLA-B27: vævstypen påvist ved standard laboratoriediagnostik
  • Forhøjet CRP: CRP over øvre normalværdi i tilfælde af rygsmerter, efter udelukkelse af anden årsag til forhøjet CRP

 

 

CASPAR klassifikationskriterier for psoriasis artrit:

 

  • Inflammatorisk ledsygdom (led, ryg, eller entese)

 

OG

 

  • Mindst tre point ved vurdering af følgende (aktuel psoriasis 2 point; øvrige 1 point):
    • Evidens for psoriasis (enten a, b eller c):
      • a) aktuelt (vurderet af reumatolog eller dermatolog)
      • b) tidligere (vurderet af patient, familielæge, dermatolog, reumatolog eller anden kvalificeret behandler)
      • c) familiær disponeret (psoriasis hos første eller andengradsslægtninge ifølge patienten)
    • Psoriasis negle dystrofi: aktuelt onykolyse, pitting, hyperkeratose
    • Reumafaktor negativ
    • Dactylitis (enten a eller b):
      • a) aktuelt (hævelse af hel digitus)
      • b) tidligere (dactylitis set af reumatolog)
    • Radiografiske tegn på knoglenydannelse jukstaartikulært (dårligt afgrænset knoglenydannelse nær ledflader, men ikke osteopfytter) på almindelig røntgen af hænder og fødder

 

 

 

Modificerede New York kriterier for ankyloserende spondylitis (AS) (1984):

 

Kliniske kriterier:

  • Lændesmerter og stivhed i mere end 3 måneder, som forbedres ved bevægelse men ikke med hvile.
  • Indskrænket lumbal bevægelighed i frontal- og saggitalplan.
  • Indskrænket thorakal ekspansion i forhold til normalværdier

 

Radiologiske kriterier:

  • Sacroiliitis, grad 2 bilateralt eller grad 3-4 unilateralt.

 

Klassifikation:

  • Definitiv ankyloserende spondylitis: radiolologisk kriterium og mindst et klinisk kriterium.

 

Gradering af sacroiliitis:

  • Grad 0: normal
  • Grad 1: mistanke om forandringer
  • Grad 2: minimale forandringer: små lokaliserede områder med erosioner eller sklerose, uden ændringer i bredden af ledspalten.
  • Grad 3: sikre forandringer: moderat eller avanceret sacroiliitis med en eller flere af følgende: erosioner, evidens for sklerosering, ledspalte breddeøgning, forsnævring eller ankylose.
  • Grad 4: svære forandringer: total ankylose

 

 

Reaktiv artrit

Kendetegn: asymmetrisk oligoartrit (1-3 led, oftest underekstremiteter) udløst af autoimmun reaktion under eller umiddelbart efter akut infektion, oftest urogenitalt eller gastrointestinalt. Ofte symptomer fra hud (circinat balanitis, keratoderma blennoragicum, negledystrofi, erythema nodosum), slimhinder (mundsår, conjunctivitis), enteser og dactylitis. Ofte HLA-B27 positiv vævstype (høj attack-rate). Hyppigste agens: Chlamydia trachomatis, Salmonella og Yersenia species eller Shigella flexneri. Forløbet oftest selvlimiterende, kan være recidiverende eller kronisk.

 

Enteropatisk artrit

Kendetegn: oftest asymmetrisk, seronegativ, non-erosiv, oligoartrit (1-3 led, oftest underekstremiteter) hos patienter med Chrons sygdom eller colitis ulcerosa. En mindre andel har symptomer fra axiale skelet. Perifer artrit, men ikke axial, er ofte relateret til inflammatorisk aktivitet i tarmsygdom.   

 

Krystalartrit

Kendetegn: oftest monoartrit udløst af inflammation sekundært til udfældning af krystaller (pyrofosfat, urat, hydroxyapatit) intraartikulært. Definitiv diagnose: påvisning af krystaller ved mikroskopi af ledvæske. Ofte forløb og debut, der ikke klinisk kan skelnes fra den akutte medicinske tilstand, purulent artrit.

 

Purulent artrit

Kendetegn: oftest akut monoartrit udløst af ledinfektion. Agens hos voksne oftest Staphylococcus aureus og epidermidis eller gram negative bakterier. Ældre, immunsupprimerede og patienter med kronisk ledsygdom er især disponeret. Der er indikation for akut ortopædkirurgisk vurdering, diagnostisk artrocentese (ledvæske til celletælling, krystalundersøgelse, gram farvning, dyrkning og resistens) og stillingtagen til antibiotikabehandling. Ledvæske med leucocytter >50 mia/l bestyrker mistanke om infektiøs genese (se venligst instruksen Septisk Artritis).

 

 

Amerikansk-europæiske konsensuskriterier for klassifikation af Sjögrens Syndrom:

 

Enkeltkriterium

Kategori

Definition

I

Okulære symptomer

(mindst 1 bekræftet)

Ia: Oplever De dagligt og vedvarende (>3 mdr.) besvær med tørre øjne?

Ib: Har De en tilbagevendende fornemmelse af sand eller grus i øjnene?

Ic: Anvender de fugtende øjenmidler mindst 3 gange dagligt?

II

Orale symptomer

(mindst 1 bekræftet)

IIa: Føler De dem dagligt og vedvarende (>3 mdr.) tør i munden?

IIb: Har De som voksen haft tilbagevendende eller vedvarende hævede spytkirtler?

IIc: Må De hyppigt indtage væske for lettere at kunne synke tør mad?

III

Okulære fund

(mindst 1 abnormt)

IIIa: Abnorm Schirmers test (≤5 mm/5 min.)

IIIb: Abnorm Rose Bengal score (≥4)

IV

Histopatologi

Focus score ≥1

V

Spytkirtelfund

(mindst 1 abnormt)

Va: Ustimuleret sialometri (≤1,5 ml/15 min)

Vb: Abnorm spytkirtelskintigrafi

Vc: Abnorm sialografi

VI

Serologi

Anti-SSA og/eller anti-SSB i serum

 

Fortolkning og regler for klassifikation:

  • Primært Sjögrens Syndrom: A) mindst 4 enkeltkriterier hvori IV og/eller VI obligatorisk indgår; eller B) mindst 3 objektive enkeltkriterier (blandt III, IV, V, VI)

 

  • Sekundært Sjögrens Syndrom: enkeltkriterium I eller II samt yderligere mindst 2 enkeltkriterier (blandt III, IV, V, VI).

 

  • Eksklusionskriterier: viral hepatitis, HIV-infektion, kendt malignt lymfom, graft-versus-host disease, sarcoidose, tørhed betinget af antikolinerg medicin eller radioterapi mod hoved og hals.

 

 

Klassifikationskriterier for systemisk lupus eythematosus (ACR 1997) (mindst 4 af følgende, ingen ekslusionskriterier):

  • Sommerfugleeksantem
  • Diskoid Lupus
  • Lysoverfølsomhed
  • Sår i mundhule eller næseslimhinde
  • Non-erosiv polyartrit
  • Serositis (pleuritis og/eller perikarditis)
  • Nefropati (proteinuri >0,5 g/døgn og/eller cylindruri (erythrocyt eller kornede)
  • CNS (epilepsi og/eller psykose)
  • Perifert blod (hæmolyse og/eller trombocytopeni (<100 mia/l) og/eller lymfocytopeni (< 1 mia/l)
  • Serologi (DNA-antistof og/eller Sm-antistof og/eller fosfolipidantistof (kardiolipinantistof og/eller lupus antikoagulans og/eller non-luetisk WR)
  • ANA

 

 

Klassifikationskriterier for mixed connective tissue disease (MCTD):

Obligatorisk serologisk kriterium:

  • Positiv RNP-antistof (titer >3200)

Mindst 2 af følgende:

  • Non-erosiv polyartrit
  • Dactylitis
  • Raynauds syndrom

 

Ekslusionskriterier:

  • SLE, sklerodermi eller reumatoid artrit

 

 

Klassifikationskriterier for Sklerodermi (ACR) (hovedkriterium og mindst 2 underkriterier):

Hovedkriterium:

  • Proksimal sklerodermi (kutan sklerose proksimalt for MCP- eller MTP-led)

 

Underkriterier:

  • Sklerodaktyli (kutan sklerose distalt for MCP-led)
  • Pulpasår eller forsænkede ar på fingerpulpa
  • Bibasal lungefibrose vurderet ved røntgenundersøgelse

 

 

Polymyositis/dermatomyositis (Bohan og Peter, 1977):

  1. Svækkelse af den proksimale ekstremitetsmuskulatur
  2. Forhøjet koncentration af muskelenzymer i serum
  3. Patologisk EMG tydende på myopati
  4. Muskelbiopsi tydende på myositis
  5. Karakteristiske hudforandringer

 

Klassifikation: sikker polymyositis: kriterium 1-4 opfyldt. Sikker dermatomyositis: mindst 3 af 1-4 samt 5. Der eksisterer særskilte kriterier for inklusionslegeme myositis.

 

 

PRIMÆRE VASCULITISSYGDOMME MED KARAKTERISTIKA OG OVERSIGT OVER HYPPIGE SEKUNDÆRE SYGDOMME

 

 

Storkarssygdom

  1. Kæmpecelle arteritis: granulomatøs inflammation, ældre, oftest > 50 år.
  2. Takayasus arteritis: granulomatøs inflammation, yngre kvinder (< 40 år), træthed, vægttab, iskæmi i OE.

 

Vasculitis i mellemstore arterier

  1. Polyarteritis nodosa: sjælden tilstand. Nekrotiserende inflammation, feber, perifer neuropati, artralgier, myalgier, abdominalsmerter, myocardieiskæmi, nyreinfarkter, hypertension og nyreinsufficiens. Ingen glomerulonefritis.
  2. Kawasakis sygdom: hos børn. Koronar arteritis, lymfeglandelsvulst, slimhindeinvolvering. Er sjælden i Danmark.

 

Småkarssygdom

  1. Granulomatose med polyangiitis (Wegeners): granulomatøs inflammation i lunger og øvre luftveje, ofte glomerulonefritis, Pr3-ANCA.
  2. Churg-Strauss’ syndrom: eosinofil granulomatøs inflammation i respirationssystemet, associeret til astma og eosinofili, MPO-ANCA.
  3. Mikroscopisk polyangiitis: nekrotiserende inflammation, nekrotiserende glomerulonefritis og pulmonal capillaritis er almindelig, MPO-ANCA. Ingen granulomer i luftvejene, ingen eosinofili.
  4. Henoch-Schönleins purpura: vasculitis med IgA-dominerede immunaflejringer, palpabel purpura, artralgier, arthritis, mavesmerter, glomerulonefritis. Især hos børn, som har et mildt forløb. Forløbet sværere hos voksne.
  5. Essentiel kryoglobulinæmisk vasculitis: kryoglobulinaflejringer i karvægge, ofte i hud og glomeruli. Associeret med kryoglobuliner i serum.
  6. Kutan leucocytoklastisk angiitis: uden systemisk involvering.

Sekundære vasculitissygdomme ses ved:

  Bindevævssygdomme: SLE, RA, Sjøgrens syndrom.

  Infektioner: Hepatitis B og C, parvovirus B19, meningokoksepsis, streptokoksepsis.

  Neoplastiske sygdomme: lymfo- og myeloproliferative sygdomme og karcinomer

  Hypersensitivitetsreaktioner: lægemidler

 


 
3) 
Dokumentation 
4) 
Referencer og litteratur

 

Axial Spondylarthropathi, Klinisk Retningslinje (udkast), Dansk Reumatologisk Selskab, 2011.

 

Reumatoid artrit, Klinisk Retningslinje, Dansk Reumatologisk Selskab, 2010.

 

Sjögrens Syndrom, Klinisk Retningslinje, Dansk Reumatologisk Selskab, 2010.

 

Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis/axial spodyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:589-604.

 

Junker P, Andersen LS, Sørensen SL, et al. Inflammatoriske reumatiske sygdomme. Dansk Selskab for Intern Medicin (klaringsrapport), 2000.

 

Schaffalitsky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H. Medicinsk Kompendium, 17. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, 2009. Kapitel 26, Reumatiske sygdomme, pp.366-588.

 

Pødenphant J, Jacobsen S, Manniche C, et al (red.). Reumatologi, 2. udgave. København: FADL, 2006.